新疆兵团：数据向上集中监管向下延伸

■文／杜江

作者单位：新疆生产建设兵团社会保险事业管理局

随着全民医保、异地就医住院费用直接结算工作的实施，医保基金支付总量大幅增加，医保基金运行风险也在逐步加大。新疆生产建设兵团社保局将智能化手段引入医保监控流程，构建全方位、立体化的医保监控新格局。在现有的医保结算平台基础上，建立和完善了医保管理和临床诊疗规范知识库，通过对医保数据的深入挖掘和分析，构建了具有预警、预报、控制和分析等功能的医保智能监控系统平台。

2016年9月，医保智能监控系统平台中事后智能监控功能建设完成，2017年底前，全兵团119家定点医疗机构已经开展了事前、事中监控，实现了对医务人员医疗行为的实时监控。预计2018年6月底前，兵团社保局将完成220个团级医院端控费系统的建设。

2017年，兵团社保局下发了《兵团医疗保险稽核实施办法》，对全兵团医疗保险智能监控工作，实行“全兵团集中审核，各统筹区上报案件”的制度。构建了专业智能监控队伍，应用医疗保险智能监控系统对全兵团医疗费用结算数据进行筛查、分析并反馈各统筹区，要求各统筹区及时处理违规问题，对处理有困难的案件及时上报兵团社保局，由兵团社保局组成专家组赴各统筹区集中处理落实难点问题，做到数据向上集中，监管向下延伸，并且有效解决了工作中行政干预多的问题。

兵团社保局还将智能监控工作纳入“基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书”中，明确了智能监控将作为医疗保险监管的重要手段出现在日后的医保监督工作中。

目前，医保监管工作已经形成了比较完善的工作流程。首先，由专业智能监控队伍从监控系统中筛查疑点问题，确立稽核对象。智能监控系统将所有结算信息从医疗专业角度和医保政策角度进行筛查，既全面又具有一定的针对性，违规检出率高，稽核工作效能大大提高。然后，将疑点反馈给医疗机构，并接受医疗机构的申诉，向申诉失败的医疗机构下发“整改意见书”及“处理决定”。

与此同时，兵团社保局还下发了《兵团基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》，对医保医师实行违规记分制管理,严重违规的医保医师将被取消医保医师服务资格。为了有效监督医保医师，兵团社保局还将医保医师信息录入智能监控系统，实现了对违规行为的追根溯源。

医保智能监控系统平台建成后，兵团社保局首先是改变了以往现场稽核和病历审核为主的稽核方式，使医保稽核与智能化发展有机融合，建立了智能化数据监控系统、医疗专家组审核病历、现场稽核、医保医师管理、公示通报等多种手段相结合的现代稽核体系。其次是初步实现了医保大数据管理，更大范围内实现了医疗监控数据分析对比。通过监控系统有针对性地进行数据挖掘，对全兵团三级医疗机构均次费用及3359种药品进行汇总、分析,总结出经常发生的医疗保险违规行为，找出违规和欺诈案件发生的规律，研究防范措施，为进一步完善医疗服务行为监控政策和措施提供数据支撑，以点带面将监管效益最大化。三是实现了医保稽核工作的程序化、标准化，提高了监管的能力和效率，促进了医疗机构医疗行为的自我规范。从目前监控情况来看，不合理用药、重复诊疗、频繁就医等违规行为均得到了较好的控制，医疗费用快速增长的势头得到一定遏制。

随着智能监控工作的大力推进，监管力度的不断加大和监管规则的不断细化，医疗机构对医保管理工作的重视程度也逐步提高，不敢违规的意识大大增强，从根本上杜绝了违规问题的发生，从源头上减少了基金的损失。M

作者单位：新疆生产建设兵团社会保险事业管理局

新疆生产建设兵团异地就医直接结算成绩单

◆2017年2月16日，新疆生产建设兵团平台接入国家异地就医直接结算平台。2月28日，作为就医地，实现第一笔跨省直接结算。

◆截至2018年1月底，跨省异地就医上线医疗机构242家，其中三级定点医疗机构31家，二级39家，一级及以下172家。

◆作为就医地，直接结算33人次，医保基金支付25万元，人均0.75万元。

◆作为参保地，直接结算3234人次，医保基金支付4068万元，人均1.26万元。