异地就医大抉择

■文／本刊记者 张苗

军∕摄

这是中国人的梦——基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算。

时光倒回2012年，时任中国民主促进会中央委员会参政议政部综合处处长姚立迎向全国政协十一届五次会议提交了一份提案，主要是反映人口流动对政府解决异地就医问题的能力提出了严峻挑战，建议从国家出台指导性意见明确时间表和技术路径、进一步提高统筹层次、建立国家异地结算基金试点、加快信息系统研发、建立国家医保异地结算协调机构等五方面加快医保异地结算进程。

不久，这份编号为“人事福利类068号”的提案被转交到人社部社保中心办理。2012年6月21日，时任人社部社保中心主任的唐霁松主持与提案人面谈，民进中央参政议政部部长、民进天津市委副主委等7人参加座谈。

直击“痛点”

这次座谈，与会的政协委员感受到，群众垫支跑腿等异地就医报销痛点，多年来人社部门始终关注。以福建为例，2002年开始探索医保全省联网，顺利完成联网硬件设备调试、软件本地化、系统升级改造、异地就医卡制作、异地定点医疗机构及零售药店确定、异地就医登记发卡等基础工作之后，2006年2月15日，福建正式开展异地就医刷卡结算业务。 2009年，按照《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，人社部、财政部印发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号），提出了提高统筹层次、开展省内异地就医、探索跨省协作的“三步走”思路。

时任人社部社保中心副主任的吴光在座谈时介绍：2010年以来，各地采取多种措施，提高异地就医结算服务水平和效率，建立异地协作机制。全国已有18个省建立了省级异地就医结算中心或平台；以上海、海南等地为发起点的以异地安置退休人员为服务对象的跨省异地就医直接结算也有了一些突破。各省改进异地就医结算工作大致有四种方式：一是省内异地就医结算，通过省内统一规划，参保地和就医地联网结算，解决参保人员省内跨统筹地区异地就医结算不便问题，如福建、云南、江苏、浙江、湖南、广东、青海、陕西、江西、山西、辽宁等省；二是跨省、市之间协商联网或委托结算，比如上海与6个省的15个地区签订了异地就医委托报销服务协议，3年累计报销异地安置退休人员医疗费10万人次；三是探索省级经办机构间异地协作，如海南与广西等6省、天津与河北等7省的省级经办机构签订了合作框架协议；四是通过邮寄报销的方式为异地居住比较分散的退休人员提供方便，通过异地确定定点医疗机构、异地设立办事机构的方式,为同一参保地在异地集中居住的退休人员省去往返奔波之苦。对于人社部的答复，民进中央的同志表示非常满意。

2014年，人社部会同财政部、卫计委印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，明确 2015年基本实现省内异地住院费用直接结算，建立国家级异地就医结算平台；2016年全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

事实上，2016年春节来临之前，城镇职工医保和城镇居民医保已基本实现市级统筹，多数市级统筹地区已经实现了市域范围内医疗费用直接结算。全国29个省份和兵团已开展省内就医住院费用直接结算工作，甘肃、内蒙的部分统筹地区通过异地定点结算，90%的地区可以实现省内异地就医住院费用直接结算。同时，除上海等统筹地区通过点对点联网或委托结算解决跨省异地就医结算问题外，2016年陆续有些省份又以平台对接的方式推进跨省就医联网结算，比如海南、四川、重庆、陕西、新疆、云南、广西和吉林等。国家级异地就医结算平台已纳入“金保工程”二期专项,建设国家级异地就医结算平台已列入2016年人社部工作要点。

然而，跨省异地就医住院费直接结算一天不实现，有些痛点就始终不能解决。2015年11月，刚刚退休并办理异地安置回天津居住的张文会患上霉菌性肺炎，妻子穆怀萍打听到政策允许异地住院，但需先全额垫付医药费，出院后再回参保地报销。由于病情危重，穆怀萍当即将丈夫送至天津胸科医院治疗，不久，病情缓解后的张文会出院回家休养，穆怀萍则忙着准备报销材料。

“那次住院全额垫付了4万元医药费，当时快过元旦了，紧接着又是春节放假，我心里有些急。报销需要准备病历、诊断证明、住院清单、结账发票等许多材料，要到医院跑好几个部门，盖好多章才能完成，非常麻烦。天津胸科医院了解到我的困难，主动帮我协调，只用了一个星期左右就准备好了材料，寄回石家庄进行医保审核。省会城市审核速度比较快，即使这样，拿到报销款已经是2016年的3月上旬了，前后用了差不多100天。” 穆怀萍说。

2017年2月27日，人社部部长尹蔚民考察重庆异地就医相关工作。

与此同时，一个数据正引发党和政府深深关注：2016年我国流动人口规模达2.45亿人，占总人口的18%，相当于每6个人中就有1个是流动人口。如何让基本医疗保险制度增强公平性、适应流动性，成为党和政府加大解决力度的重点。在第十二届全国人大四次会议闭幕后的记者会上，李克强总理庄严承诺：要在2016年基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。

快马加鞭

2016年4月，人社部迅速成立由分管部领导任组长的全国医保联网和跨省异地就医即时结算领导小组，行政、经办、信息、规划、研究会等多部门参与，领导小组办公室设在人社部社保中心。此后工作紧锣密鼓：5月，着手起草指导性文件、经办规程等并征求地方意见；6月，系统建设项目资金到位；9月，签订合同正式启动系统研发；10月，印发跨省异地就医结算系统接口规范和地方系统改造要点；12月8日，《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）印发，基本医保跨省异地就医业务模式、财务模式和信息传输模式等政策框架得以明确。

“建设国家异地就医结算系统时，我们对照政策模式及经办流程反复研究，确定了国家异地就医结算主系统和协同管理、统计分析、公共服务查询3个辅助子系统的业务需求。2016年12月15日，国家异地就医结算系统完成开发、上线运行。参加基本医疗保险的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。程序是先备案、选定点、持卡就医。”唐霁松回忆。

2017年1月17日下午15时51分21秒，全国第一例通过国家异地就医结算系统实现跨省异地就医直接结算的案例在海南产生。吉林参保人李女士在解放军总医院海南分院住院5天，总计发生医疗费用6145元，系统实时自动完成费用结算，按照“参保地政策、就医地目录”的结算原则，系统从其个人账户自动扣款779元，个人仅支付现金235元。“这具有标志性意义！”人社部相关负责人获悉情况报告后异常高兴，这标志着人社部统一部署的全国跨省异地就医结算工作正式落地。

据了解，为保证参保人员跨省异地就医顺利持卡结算，2017年2月起，人社部共举办8期跨省异地就医结算培训班，培训人数突破3000人；组织医院现场业务实地测试几十批次，覆盖全国所有省份。“一个信息系统从投入运行到平稳运转需要较长时间，为了缩短国家结算系统与省平台的磨合期，我们协调部内相关司局，采用各省互派人员真人真卡，在先期办理备案的基础上，进行入院登记、出院结算、退费、审核扣款等全流程全业务实测。”唐霁松说。

刘晴是人社部社保中心信息处副处长，对于实测，她深有感触：“异地就医对信息业务来说仅是简单的四个字——‘全国联网’，实际过程却比较复杂，技术文档就100多页，共9个大类，其中光核心接口就有40多个。尽管模拟环境下进行了多次测试，但跨省异地就医的信息链条特别长，医院端最终会发生什么情况，谁也没法预料。”

据了解，现场实测主要是看数据的即时性，以及费用结算是否正确、单据是否规范。即先用社保卡在医院持卡入院，然后模拟住院、病历单内容录入、出院结算。测试中，系统接收信息并通过后，同步查一下地方平台和部平台的数据，再撤销医院的测试数据，如果一切顺利，意味着整个测试环节完成。“实际上现场会发生各种各样的问题，比如一刷卡，系统出现‘报错’，‘报错’的原因还千差万别。由于测试的社保卡都有异地就医‘备案’记录，测试时系统‘报错’一般都是技术类问题，此时往往需要大家在一个同步的平台上协作排查。为此，我们建立了微信群实时互动，或者通过电话共同排查错误环节。总之，通过业务实测，我们发现和解决了大量实际运行中的问题，较好促进了地方接口改造和系统对接，也不断完善了国家异地就医结算系统。”刘晴说。

新政风驰

2017年5月，人社部办公厅印发《关于确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知》。然而，这并非人社部第一次拿“时间”做文章。唐霁松回忆，从2016年12月到2017年8月，人社部分3个主题组织召开了3次全国视频会，游钧副部长亲自部署、把控工作节奏。2016年12月20日，全面部署跨省异地就医直接结算工作；2017年6月2日，打响“百日攻坚战”；2017年8月14日，限时8月底前实现系统接入全覆盖。

2016年7月22日，人社部副部长游钧与全国人大代表、政协委员共商跨省异地就医直接结算大计。

由人社部社保中心牵头，人社部门户网站和部政务微信平台定期开展的“权威发布”显示：截至2017年5月5日，30个省份和新疆生产建设兵团整体或部分接入国家基本医疗保险异地就医结算系统，160个地区和1008家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构开通。值得一提的是，为让西藏人民同步共享国家改革、发展、进步的红利，有效解决西藏高原群众异地就医难问题，人社部专门派出工作组，支援西藏社会保障卡发放和异地就医信息化建设。2017年8月17日，西藏自治区社会保障卡首发暨跨省异地就医结算系统正式开通仪式在林芝市隆重举办。人社部副部长游钧和西藏自治区人民政府副主席汪海洲，在现场共同开通了西藏自治区跨省异地就医结算系统。西藏“开通”这一重要时点，标志着全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接。全国5843家定点医疗机构接入国家异地就医结算系统，可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务；截至12月31日，在全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接的基础上，全国跨省定点医疗机构已有8499家，其中三级医疗机构占27.2%，二级医疗机构占51.4%，一级及以下医疗机构占21.4%，超过80%的区县至少有1家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。

2017年8月17日，人社部副部长游钧和西藏自治区人民政府副主席汪海洲在林芝市共同开通西藏自治区跨省异地就医结算系统。

从2017年5月至2018年1月，总计8期“权威发布”记录下建设历程。风驰电掣推行异地就医新政的背后，是多数省份由人社厅党组一把手挂帅、省医保机构牵头、信息中心配合，全力以赴打好“百日攻坚战”的努力，甚至不少省领导对推进异地就医直接结算工作作出重要批示。2017年6月8日，广东省长马兴瑞、常务副省长林少春到广东省人社厅调研，指示要严格按照国家各阶段要求，加大力度、加快进度，高质量完成与国家平台对接任务。吉林省各级领导多次批示，要求各部门根据职责分工、协调配合、倒排时间、保质保量，完成国家部署的各项工作任务。辽宁省委省政府主要领导亲自批示，省人社厅成立推进工作领导小组。

此外，各省的普遍做法还有建立定期联络机制、统一调度机制、应急反应机制等。各省建立的周例会、月总结机制，提高了异地就医结算工作沟通频率，确保工作无缝对接。天津、河南、云南等多数省份建立业务、技术、基金等多部门的联合工作机制，统筹人力、物力和财力；建立联合督导机制，对省、市、县开展拉网式排查，确保工作落到实处。天津、河南、广东、贵州等多数省份成立了异地就医应急小组，制定应急预案，开展异地就医全流程、全网络、全时段的运行监测，并与国家监测系统对接，确保业务系统平稳运行。

2017年6月22日，人社部部长尹蔚民在杭州红会医院调研，见证了一位新疆患者在浙江顺利实现跨省异地就医持卡直接结算。

2017年8月30日，海南省退休人员王竹生因冠心病发作，入住湖南省永州市中心医院。在得知自己的医疗费用可以直接在医院结算时，老人非常激动。原来，王竹生随女儿居住在永州，时年已经77岁。退休后的十几年里，跨省异地就医一直是老人的一块心病。尤其是2008年，王竹生因面瘫、糖尿病入住永州市中心医院，当时正逢大雪灾，加之回参保地报账手续比较繁琐，寄回参保地医保经办机构的报账资料先是因为准备不全被退回，后来住院发票又在邮寄的过程中遗失，这笔数千元的住院费用最终没能报销。对于靠养老金维持生活的老人来说，这是不小的损失，老人为此难过了好久。此次王竹生再度入住永州市中心医院，碰巧人社部督查组正在永州市督查异地就医直接结算工作。在病区，督察组一行看望了王竹生老人，并仔细询问了目前跨省异地就医结算、办理手续流程等情况。王竹生连连夸新政策好，表示持卡入院手续非常顺利，住院费用可以直接在医院结算，解决了老百姓的实际困难。

2018年1月10日,山西省晋中市城乡居民医保参保人赵先生从首都医科大学附属北京世纪坛医院出院，总计发生医疗费13.43万元，通过国家异地就医结算系统，医保基金支付8.21万元，其中大病保险2.72万元，个人自付约5.2万元。这次发生大额医疗费用，赵先生不仅免除了“垫付”的苦恼，还在异地实现了“一站式”结算。

大道行思

上述案例数不胜数。用时不到1年，全国所有统筹地区、千百家经办机构、近万家医疗机构被联结起来, 中国已织成跨省异地就医住院费直接结算这张公共服务的大网。直接结算人次从初期仅200人次到目前仅1天就结算2000人次左右，群众垫支与跑腿报销的痛点正在成为历史。这是党中央、国务院改善民生的决心和要求，也是人力资源和社会保障部门贯彻以人民为中心的发展思想在社保领域的生动实践。

人社部社保中心副主任黄华波曾经这样阐述：跨省异地就医全国联网结算不仅是系统联网,更在于数据信息、医保政策、财务、管理和服务等多项制度的统一和规范。它能推进医保经办的标准化、规范化和信息化，并将从根本上减轻传统手工模式下经办机构工作强度大、管理漏洞多等压力,减少经办机构、医疗机构等自由裁量范围,减少虚假发票频现等长期难以解决的问题。

人社部社保中心医疗处处长段政明也在实践中悟出，异地就医直接结算解决了诊疗过程中信息传输的真实性问题，核心就是打击欺诈骗保，尤其是打击假发票。

“我将假发票定义为3个版本。一个是纯粹造假，比如2万元的发票，造假成20万元；第二个是将假发票和病历结合；第三，医疗费用的总额没有增加，但是把‘目录外’调整为‘目录内’，并且跟病历挂钩。此前就医地和参保地经办机构之间没有信息传输，这给造假创造了条件。直接结算后，系统可以直接传输总费用、目录内费用、先行支付费用、超限额费用等，再加上延后的诊疗项目明细的传输，参保地能完全掌握参保人员的费用发生情况和待遇情况，欺诈骗保基本终结。异地就医直接结算的主要政策原则‘就医地目录、参保地政策、就医地管理’，基本也是依赖系统筛查。”段政明说。

按照黄华波的设想，随着管理跟进,可在就医地智能监控的基础上,发挥国家平台与省平台的综合协调与监管功能,引入国家层面与省级层面的智能监控,利用全国联网大数据,形成部、省、市三级既分工又协同的智能监控网络,更高层面、更大范围、更多角度开展智能监控工作。

与此同时，全国联网未来对医保多项改革的支持也不可小觑。“全国联网条件下，部平台可以全面、动态掌握各地药品、耗材及诊疗服务等价格变动情况，支持制定与调整医保支付标准；引入满意度评价等,支持药物经济学评价与卫生经济学评价,为医保目录动态调整提供支撑；通过联网结算数据横向纵向分析,为加强医保医疗服务管理、付费方式改革等提供支撑。”黄华波说。

“社会保障公共平台建设这件大事，想象力很重要。以云计算为例，如果想象每个省甚至每个统筹地区是一朵云，那么国家平台就是一朵大云。若是‘就医地目录’遇上‘按病种结算’，那么打包付费原则上跟项目没有关系，起付线、报销比例就不可能由参保地说了算，眼下看这的确是个问题。但如果所有数据都可以在云上运转，换言之只要有异地就医标识的数据都能传回参保地，异地结算完全可以实现参保地目录，问题也迎刃而解。毕竟云的存储能力超乎人们想象。”段政明这样思考。

关于全国人社云的憧憬，没有人知道新技术对医保经办的影响究竟会有多大，但有一点可以肯定：在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，全国建成多层次社会保障体系的目标正在变成现实，异地就医“痛点”将雾散云消，人民群众的获得感、幸福感、安全感定会明显增强。D