不同麻醉深度对宫颈癌手术老年患者术后早期认知功能的影响

周 彪 刘 涛 邵明欧

术后认知功能障碍(postoperative congnitive dysfunction, POCD)常见于接受重大手术、急诊手术后的老年患者，严重影响患者术后生活质量的恢复，同时增加医疗负担[1,2]。POCD相关危险因素括年龄、智力水平，受教育程度、手术及麻醉方式、麻醉药物、术中灌注及术后疼痛等，麻醉深度与POCD的关系尚无定论，本研究拟探讨不同麻醉深度对宫颈癌手术老年患者术后早期认知功能的影响，为制定麻醉方案提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院医学伦理委员会批准并与患者签署知情同意书。本院2015年2月至2017年9月期间拟行腹腔镜下宫颈癌根治术的老年患者78例,临床分期Ⅰ期～Ⅱa期，ASA Ⅱ～Ⅲ级，年龄60～75岁，平均年龄68.7±5.4岁，体重指数(BMI)18.0～25.0(平均24.7±4.5)kg/m2，文化程度初中以上。排除标准：患有神经系统疾病、精神病病史以及患有心、肺、脑等重要器官器质性病变的患者。采用随机数字表法分为3组，每组26例，Ⅰ组：BIS=30～39，Ⅱ组：BIS=40～49，Ⅲ组：BIS=50～59。

1.2 麻醉方法 所有患者采用全凭静脉麻醉复合硬膜外神经阻滞。术前未用药，入室后行桡动脉穿刺置管，监测BP，HR，ECG，SpO2和BIS值。诱导前先行L1-2硬膜外穿刺，2%利多卡因3ml试验量后，5分钟后0.5%罗哌卡因分次硬膜外注入，测试麻醉平面以痛觉消失平面在T8-S为阻滞良好。术中每40分钟追加0.5%罗哌卡因5ml 1次。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚2.0mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持：外周静脉输注丙泊酚3～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)和顺式阿曲库铵2μg/(kg·min)。术中维持PETCO235～45mmHg和SPO2>95%。期间据患者生命体征应用相应血管活性药物保持患者MAP 60～90mmHg，HR50～100次/分。术毕患者待麻醉恢复时，拔除气管导管后Aldrete评分9分及以上送返病房。静脉镇痛泵药物配方舒芬太尼0.2μg/kg+酒石酸布托啡诺0.1mg/kg，持续2天。

1.3 观察指标 ①记录手术时间、麻醉时间、麻醉药剂量、出血量、输液量、尿量等术中情况及术后3天 VAS评分。②分别于术前和术毕经桡动脉和颈内静脉球部采集血样，计算动-颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)、颈内静脉球部血氧含量(CjvO2)及脑氧摄取率(CERO2)。部分血样离心后吸取上清液，-70℃冰箱保存。采用ELISA法批量检测血清S100β蛋白的浓度。试剂盒购置武汉华美生物工程有限公司。③分别于术前、术后1天、3天、7天采用简易精神状态检查量表(MMSE)[3]对患者进行认知功能评定，凡术后有1次MMSE评分量表比术前低2分，即认为术后发生POCD。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析处理。一般资料及术中情况相关指标比较采用单因素方差分析；S100β蛋白以及脑氧代谢指标比较采用重复测量数据的方差分析；POCD发生率采用χ2检验比较；P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料及术中情况比较 三组患者年龄、体重指数、受教育年限、手术时间、麻醉时间、出血量、输液量、尿量等术中情况及术后3天 VAS评分无明显差异(P>0.05)，丙泊酚、瑞芬太尼用量Ⅰ组最多，Ⅱ组次之，Ⅲ组最少，3组间有显著差异(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者一般资料及术中情况比较

注：与Ⅰ组比较，aP<0.05；与Ⅱ组比较，bP<0.05。

2.2 脑氧代谢指标及血清S100β蛋白的比较 三组患者Da-jvO2，CjvO2，CERO2术前与术毕均无明显差别(P>0.05)；三组患者S100β蛋白在手术前无明显差别(P>0.05),术毕较术前含量明显增加(P<0.05)，且Ⅰ组含量明显小于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.05)。

表2 三组患者CjvO2，Da-jvO2，CERO2及S100β蛋白的比较

注：与Ⅰ组比较，aP<0.05；与术前比较，cP<0.05。

2.3 术后认知功能测定 术后7天内三组患者有19例(24.4%)发生术后POCD,其中Ⅰ组5例(19.2%)，Ⅱ组7例(26.9%)，Ⅲ组7例(26.9%)。三组POCD发生率无显著差异(P>0.05)。

3.讨论

老年患者各重要脏器退行性变化明显，代偿能力较差，由于大脑对灌注血流及氧代谢的敏感性，导致其较易受到损害，术后神经并发症增高。POCD即是其脑损伤最常见的并发症之一。根据术后认知功能持续的时间将术后7天内界定为早期POCD，研究发现老年人非心脏手术术后早期认知功能障碍发生率为17%～43%[4]，本研究中三组患者早期POCD发生率达24.4%与文献相仿。因此，宫颈癌手术过程中脑保护是麻醉管理的重要内容。

S100β蛋白在脑损伤时血液和脑脊液浓度明显升高，对于脑损伤有高度的敏感性和特异性[5]。本研究结果中，三组患者术毕S100β蛋白明显增高，提示手术后患者出现了不同程度的脑损伤。Ⅰ组含量明显小于Ⅱ组和Ⅲ组，说明深麻醉状态下减轻了宫颈癌手术患者脑损伤，这与丛仔红[6]等报道一致。有学者指出S100β蛋白与神经认知功能之间有很好的相关性，与POCD的发生密切相关[7]，也有研究[8]指出深麻醉下可降低患者POCD发生率。本研究中，三种麻醉深度下患者POCD发生率无明显差别，与研究不符，可能原因是POCD相关危险因素括年龄、智力水平，受教育程度、手术及麻醉方式、麻醉药物、术中灌注及术后疼痛等多个方面，本研究中采用麻醉方法为硬膜外复合全身麻醉，抑制手术伤害性刺激是不同途径共同作用的，不同于单一的全身麻醉主要以抑制中枢神经系统为主，因此S100β蛋白虽然可以提示脑损伤，但并不能完全反映POCD的发生。

脑对缺血、缺氧敏感性较高，手术期间对脑氧代谢有较大影响。CjvO2，Da-jvO2及CERO2为反映脑氧代谢情况的间接指标，术中脑氧代谢异常与POCD的发生密切相关[9]。本研究中样本的采集是应用留置针将导管送至颈内静脉球部抽取，以脑静脉窦流出的血液为主不含颈外静脉的血液，较为准确的反应脑氧代谢的变化情况。王占天[10]等指出BIS维持在30～39的较深麻醉状态，可降低患者术中脑氧代谢，减少术后早期POCD的发生率。本研究中手术失血量不多，补液合适，而且针对不同的血流动力学变化及时应用血管活性药物处理，保证了脑灌注的稳定，因此结果显示，三组患者在术前及术毕脑氧代谢无明显异常，这也可能是三组患者POCD发生率无统计学差异的原因之一。

综上所述，不同麻醉深度对宫颈癌手术老年患者术后早期认知功能无影响，深麻醉状态可以减轻患者脑损伤。本研究仅局限于临床观察，样本量偏少，对于不同麻醉深度对宫颈癌手术老年患者术后早期认知功能的影响及具体机制仍需要大样本、多中心、随机试验进一步来证实。

1 Berger M，Nadler JW，Browndyke J，et al.Postoperative Cognitive Dysfunction： Minding the Gaps in Our Knowledge of a Common Postoperative Complication in the Elderly[J].Anesthesiol Clin，2015，33(3)： 517-550.DOI：10.1016/j.anclin.2015.05.008.

2 Fidalgo AR.Experimental insights into age-exacerbated cognitive dysfunction after peripheral surgery[J].Aging Cell，2013，12(3)： 523-524.DOI：10.1111/acel.12066.

3 Dai T，Davey A，Woodard JL，et al.Sources of variation on the mini-mental state examination in a population-based sample of centenarians[J].J Am Geriatr Soc，2013，61(8)： 1369-1376.DOI：10.1111/jgs.12370.

4 解康杰，方军，连燕虹,等.右美托咪定改善术后认知功能障碍的机制及进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2017，38(10).

5 Plomgaard AM，van Oeveren W，Petersen TH，et al.The SafeBoosC II randomized trial： treatment guided by near-infrared spectroscopy reduces cerebral hypoxia without changing early biomarkers of brain injury[J].Pediatr Res，2016，79(4)： 528-535.DOI：10.1038/pr.2015.266.

6 丛仔红，陈坤明.麻醉深度对中老年胃肠道手术患者术后认知程度、外周血炎性因子及细胞免疫功能的影响[J].解放军医药杂志，2016，28(9)： 100-103+110.

7 Silva FP，Schmidt AP，Valentin LS，et al.S100B protein and neuron-specific enolase as predictors of cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery： A prospective observational study[J].Eur J Anaesthesiol，2016，33(9)： 681-689.DOI：10.1097/EJA.0000000000000450.

8 岳明明.不同BIS值对全麻下老年腹部手术后早期认知功能及S-100β蛋白的影响[D].石河子大学，2016.

9 Kotekar Nalini，Kuruvilla CarolineSheryl，Murthy Vishakantha.Post-operative cognitive dysfunction in the elderly： A prospective clinical study[J].Indian J Anaesth，2014，58(3)： 263-263-.DOI：10.4103/0019-5049.135034.

10 王占天，邵梅瑰，陈亚迟，等.不同麻醉深度对老年胸科手术患者脑氧代谢及术后认知功能的影响[J].中国实用医刊，2017，44(13)： 98-101.