ICF分类中“参与”与“环境因素”交叉作用模式在康复病房护理安全管理中的应用

徐小燕 李 蕊 闫丽娥

《国际功能、残疾与健康分类(ICF)》是世界卫生组织推荐的一套新型分类标准，其目的是对健康状态的结果分类提供新的理论框架。它包含“身体功能”“身体结构”“活动和参与”和“环境和个体因素”四大类。

康复护理是在康复计划的实施过程中，由护士配合康复师和治疗师等康复专业人员，对康复对象进行基础护理和实施各种康复护理专门技术，保证患者安全，预防继发性残疾，减轻残疾的影响，达到最大限度的功能改善和重返社会。康复护理的内涵要求护理更加具有康复医学的特色，应用ICF分类中“参与”与“环境因素”交叉作用模式，借助功能、活动、参与，根据评估结果指导护理行为。一般临床护理仅停留在躯体功能，康复护理强调参与。参与是个体融入到一种生活情境中的行为过程和在这个行为过程中的主观体验，是个体与环境相互作用的结果，决定着人的幸福感。根据国际功能、残疾和健康分类中对于环境内涵的界定，环境包括居住的空间环境以及社会文化环境。环境因素与个人因素相互作用，并最终影响社会参与[1]。

1.临床资料

分别选取2015年1月至12月以及2016年1月至12月某三级甲等医院康复科病房收治的康复期患者作为研究对象，均为心肺功能平稳的康复期患者，可合作。患者一般情况见表1。两组患者一般资料差异无统计学意义。

表1 患者一般资料(例)

2.方法

本研究对照组为2015年住院患者，采用一般康复护理；对照组为2016年住院患者，应用ICF分类中“参与”与“环境因素”交叉作用模式，应用简明ICF代码分类进行相关评估，采取相关护理措施，即收到良好的康复护理效果，又保证了护理安全，使不良事件的发生率并未增加。

2.1 根据简明ICF代码分类进行相关评估 ①b130,能量与驱力系统：对于住院患者的评估包括患者营养状态,体重，每日进食、进水量，饮食种类、性状，进食方式，有无胃管，是否存在吞咽障碍的表现,如:有无饮水呛咳、流涎、吞咽时咳嗽或吞咽后咳嗽、进食后气喘等。②b152情感功能：在搜集患者资料过程中，判断患者的情感变化，有无抑郁、焦虑情绪，患者的情绪是影响患者康复依从性的主要原因，也是患者参与的影响因素。③d230执行日常事物：评估患者的日常生活自理能力(ADL)，及时了解患者的肢体功能状况。患者ADL平分在20～65之间。利用Braebn评分量表确定压疮高危患者。大于20分为高危患者。④d450步行与⑤d455到处移动：评估患者步行及移动时潜在的风险因素，如疾病因素、体能因素、药物因素、环境设施因素、陪护人员情况等；进行相关跌倒危险评估；告知患者及陪护人员所评估到的风险因素。利用Morse跌倒评分量表确定跌倒高危人群，大于45分为高危患者。

2.2 康复护理计划与措施 针对康复护理问题即主要的功能障碍采取康复护理措施。

2.2.1 能量与驱力系统的功能障碍：强调患者与家属的共同参与。注意环境安静与光线明亮，减少噪音，周围环境的声音影响患者进食时的注意力功能。直系家属成员的态度关系到能否为患者精心准备适宜的食品及辅助患者进食操作技术、耐心和细心程度，直接关系到患者吞咽功能，以及呛咳、误吸风险[3]。选择正确的进食体位：首选坐位姿势进食。如卧床，床头抬高30～45度进食。喂食者站于患者患侧，利于患者以健侧吞咽，并鼓励其自主进食。慢速进食，每口从少量(2～4ml)开始，并确认安全吞咽后，再进食下一口。宜选择密度均匀、粘性适当，易于通过咽部和食道的食物，防止患者出现误吸。对于改变饮食性状仍有误吸或每日能量摄入小于目标量60%的患者应给予鼻饲。对认知障碍的患者要遵医嘱给予约束。

2.2.2 情感功能的护理：焦虑、抑郁等负性情绪会影响患者对康复训练的参与，通过认知心理康复方法使患者认识到目前的情绪是因为自己的不合理信念(躺在床上成了废人)导致的，改变了患者的不合理想法，消除心理障碍，促进了患者的依从性。对患者的每一点进步都要给予表扬，使用正强化，促进患者的参与。

2.2.3 执行日常事物的护理：日常生活活动能力ADL训练包括穿衣、进食、轮椅使用、入厕、洗澡、行走、上下楼梯,洗漱、修剪指甲、调整体位等方面的训练指导。在训练过程中,应逐项指导和训练,从简到繁,从易到难,使患者掌握技巧,使患者穿衣先穿患侧后穿健侧,借助水龙头拧毛巾等。同时护士鼓励患者使用健侧协助完成任务,在整个培训过程中,主要强调患者的主动参与性,使患者意识到不能因为惧怕摔伤而不去参与，注意当患者寻求过度帮助或拒绝帮助时家属的反应，注意患者家属的行为可能会强化患者的依赖或不切实际的自立，这也是引起患者跌倒主要因素。家属作为患者的主要护理者，在压疮护理中发挥着重要作用[4]。家属对压疮的认识程度直接影响到压疮的防治效果，培训家属掌握发生压疮的受压时间、皮肤颜色改变的判断等，可有效降低压疮的发生率。

2.2.4 步行或到处移动护理：康复病房面临的是肢体功能障碍的患者，将步行与移动时可能出现的跌倒风险降低，是康复病房面临的首要问题，告知患者及陪护人员所评估到的风险因素；教给患者怎样判断自己是否可能会跌倒、怎样在危机时刻预防跌倒，护理与陪护人员不在时怎样应对。患者的参与离不开环境，把病房走廊作为日常生活保护区域，保证栏杆的坚固和走廊的无障碍设计，根据患者肢体功能障碍情况，改造病房设施，如浴室、卫生间安装扶手，安装可调节高度的坐便器，防止股骨头置换术后股骨头的再脱出，全方位周到地保护患者的安全。

3.结果

2015年与2016年，我院康复医学科病房患者发生不安全事件统计，见表2。

表2 2015年与2016年患者不安全事件分析

注：两组比较P<0.05,差异有统计学意义。

4.讨论

康复病房患者均为肢体功能障碍者，以倡导患者及早活动及促进患者的积极参与为宗旨，患者的参与离不开环境，良好的康复环境是康复治疗的保障。本研究根据患者情况的不同，应用ICF分类中 “参与” 与“环境因素”交叉作用模式，辩证地分析了患者可参与的程度。以整体论的观点、自理的观点、最佳健康状况的观点为指导思想[5]，找出环境影响患者参与康复的护理问题和不安全因素，避免二次损伤的发生。患者的参与是动态的，在患者可以身体力行的情况下自我护理，促进患者最大限度的参与；不能为降低跌倒的发生率而减少患者的参与，怎样界定是否跌倒是康复护理管理者应该重新思考的问题。在患者参与的过程中最常遇到的是物理环境和结构，因此应杜绝一切由环境的不安全因素而导致的影响患者参与的因素，包括与后勤处的沟通，加固防护栏、卫生间扶手的实用性、保证冷热水的稳定性、浴室增加扶手及可拿式喷淋的安装使用等即促使了患者积极参与，又未增加不良事件的发生率。

1 ROCHETTE A，DESROSIERS J，NOREAU L.Association between personal and environmental factors and the occurrence of handicap situations following a stroke[J].Disabil Rehabil，2001，23(13)： 559-569.DOI：10.1080/09638280010022540.

2 董艺.脑卒中吞咽障碍ICF核心要素的临床应用研究[D].中南大学，2014.

3 朱华清，周坤.家属参与式健康教育在神经内科压疮预防中的应用[J].国际护理学杂志，2016，35(10).

4 黄永禧.康复护理学[M].北京：北京大学医学出版社，2003.