耳道念珠菌感染现状与研究进展

雷岩 张超 潘炜华 廖万清

(上海市医学真菌分子生物学重点实验室 上海市医学真菌研究所 全军真菌病重点实验室 第二军医大学长征医院皮肤科，上海 200003)

近年来真菌感染日益常见，特别是在长期住院或免疫功能低下的患者中，严重者可致死亡。念珠菌、曲霉、肺孢子菌和隐球菌是导致人类严重疾病最常见的真菌种属。现全球有超过3亿多人患有严重的真菌相关性疾病，每年因真菌感染及其并发症导致160多万人死亡，与结核病导致死亡人数相当。目前，相比于耐药性细菌感染或病毒爆发，真菌感染较少受重视，真菌耐药性机制研究和新型抗真菌药物的研发尚无可观性进展[1]。在此情况下，真菌对有限的抗真菌药物耐药性的增加是一个当今社会必须面临的严重问题，多重耐药念珠菌的出现是一种全球健康威胁。

2009年，Kazuo等[2]学者从一名日本患者的外耳道分离出一种念珠菌，通过对该菌株26S rDNA D1/D2结构域、内部转录间隔区 (ITS区)测序，发现该菌株代表了一种新的物种，与红酵母菌具有密切的系统发育关系，并首次将耳道念珠菌 (Candidaauris)报道为人类病原体。

耳道念珠菌 (Candidaauris)现已被公认为新出现的多重耐药性 (multiple drug resistance, MDR)酵母菌，它的出现引发了严重的公众健康问题：1.目前耳道念珠菌分离株对3种主要类型的抗真菌药物普遍耐药；2.传统的实验室方法无法鉴定耳道念珠菌，并且极易错误地鉴定为其他念珠菌，导致不合理治疗；3.耳道念珠菌可在卫生保健机构中引起爆发流行。自2016年6月，美国与英国政府机构就对此发出警告，要求临床医师、实验室技术人员、感染控制人员以及公共卫生当局对患者体内所分离出的耳道念珠菌及时作出报告[3]。2016年11月，美国疾病控制与预防中心 (Centers for disease control and prevention，CDC)官方网站报告，美国地区耳道念珠菌感染已造成至少13人感染，其中4人死亡[4]。截至2017年11月17日，感染人数已增至186人。

1 流行病学

自2009年日本首次报道耳道念珠菌后，韩国同年报道5家医院的15例慢性中耳炎患者，耳道内分离出该菌株[5]；2011年，韩国Lee描述了由耳道念珠菌引起3名患者真菌性败血症，并从血液中分离出此菌，证明此种病原体能够引起侵袭性血行感染[6-8]。同一时间，印度北部三级医院从15名患者体内分离出耳道念珠菌，分离株最初被鉴定为C.ememulononii，随后经测序才证实为耳道念珠菌[8-9]；2012年3月～2013年7月，耳道念珠菌感染首次在委内瑞拉爆发，疫情主要集中在马拉开波市的三级医院，共涉及18名患者，所有体内分离株最初也均被错误鉴定为C.ememulononii，所有分离株对氟康唑和伏立康唑具有耐药性，其中一半分离株对两性霉素B耐药[8，10]；2013年8月以来，在欧洲各地报道过零散病例，欧洲最大规模的耳道念珠菌感染爆发于2015年4月～2016年7月期间的伦敦皇家布朗普顿胸心外科中心，共涉及50例耳道念珠菌感染病例。经过病房环境抽样表明患者床边空间区域持续有该菌种的存在[11]；在2015～2016年期间，巴兰基亚市报告了27株分离的耳道念珠菌；2016年8月，卡塔赫纳市的儿科重症监护病房发生耳道念珠菌感染疫情，鉴定出5例耳道念珠菌传染性感染。这些分离株最初被鉴定为白念珠菌和红酵母菌，后来才被证实为该菌[8，12]。此后，巴基斯坦、南非、肯尼亚、科威特、加拿大和以色列等至少13个国家先后发现报告耳道念珠菌感染病例，至今已有5个国家已经确认了医院爆发事件[4]。CDC推测，耳道念珠菌感染可能在许多其他国家普遍存在，但由于缺乏正确菌种鉴定、药物敏感性专业实验室检测方法，许多感染病例目前还尚未能报道公布。

对不同地理区域收集的菌株进行分子生物学分析后发现，即使在各病案报道耳道念珠菌同时或一段时期内在多个地区独立散在出现，但其分离株与Candidahaemulonii具有密切相关性，这其中就包括来自印度、日本、南非、南韩和委内瑞拉的菌株。对来自印度的菌株进行M13聚合酶链反应指纹图谱分析后发现，其条带形态与日本和韩国的分离株具有明显的相关性[4，8，13]。在2012～2015年所涉及耳道念珠菌的三大洲多中心研究中，曾将47株分离出的耳道念珠菌株进行全基因组测序分析，系统进化分析法确定了耳道念珠菌分离株具有强关联性的地理系统结构，其中包括4个不同的耳道念珠菌进化枝，这些进化枝完全由来自巴基斯坦，印度，南非，委内瑞拉或日本的分离株组成[8，14-15]。基因组测序已经确定了其菌株的ERG11基因中的3个不同的氨基酸取代，这些氨基酸替代特点与地理区域密切相关：南非、委内瑞拉、印度、巴基斯坦分离株基因型分别为F126T、Y132F、Y132F、K143F。CDC就此提出许多国际分离株 (包括东亚，南亚，南非和南美洲)的分子分型，在国家和地区之间具有高度相关性，但在洲际大陆之间是彼此独立的[8，16]。

2 危险因素

耳道念珠菌在高危人群中可引起浅部甚至深部侵袭性感染，据目前提供的相关数据显示，耳道念珠菌感染的危险因素与其他种类的念珠菌感染相关性危险因素没有特殊区别[17]，包括糖尿病、免疫抑制状态、艾滋病、长期中性粒细胞减少、移植物抗宿主病、系统性应用糖皮质激素、长期植入中心静脉导管、长期留置导尿管、长期应用广谱抗生素、长期肠外营养、长手术期或长期住院治疗、重症监护、输血、慢性肾脏疾病、血液透析、伴发念珠菌病、脓毒血症、恶性肿瘤放化疗、使用细胞毒性药物等[8-9，18-19]。

许多学者认为耳道念珠菌高致病性、高死亡率与延迟使用抗真菌治疗有关，但是耳道念珠菌对多种抗真菌药物的体外敏感性低，有可能与在高危人群中滥用预防性抗真菌药物有关，比如近年来唑类与其他抗真菌药物已列入外科手术和其他住院患者的经验性治疗方案中[20]。Shawn认为抗真菌药物的临床广泛使用导致该菌种的出现，例如在南非，私立医院棘白菌素类抗真菌药的应用量远高于公立医院，而耳道念珠菌感染率在私立医院中急剧增加，爆发疫情多于并快于公立医院。尽管2名南非患者都没有接受过棘白菌素类抗真菌药治疗，但耐棘白菌素类抗真菌药分离株均来自南非。对此，临床医生和微生物学家将面临着治疗选择十分有限的挑战[19]。

3 临床表现

耳道念珠菌引起的中耳炎是罕见的传染病，在充分抗细菌治疗的情况下仍出现持续性耳道出血、耳痛和进行性前庭症状的患者应考虑真菌感染的可能[19]。越来越多的报道提示大多数耳蜗感染和全身真菌感染有关。耳道念珠菌可从不同病灶中分离出来，包括真菌性血流感染、尿路感染、手术伤口感染、导管相关性皮肤脓肿、心肌感染、脑膜炎、骨感染等，也能从尿液和呼吸道样品中分离出来。耳道念珠菌侵入性感染很可能是致命的，有报道称，脑脊液感染患者的死亡率可高达72%[6,8-9,18,21]。

4 检测与药物敏感度

英国医学真菌学学会推荐早期鉴定念珠菌属菌种不仅对使用抗真菌治疗很重要，也为实施有效的感染控制措施提供指导。表型上，耳道念珠菌难以与其他致病念珠菌区分，如显色培养基，生物化学检测 (API)或VITEK2等自动化系统，均不能有效地准确鉴定该菌，或可能错误鉴定为其他念珠菌[8-9,11,17,22]。真菌基因组序列数据库已经促进了系统进化相近和表型相同的菌种的可靠鉴定。通过基于辅助激光解析电离飞行时间质谱 (MALDI-TOF MS)获得的蛋白质图谱可以用于该菌种的可靠鉴定。M13指纹图谱和扩增片段长度多态性 (AFLP)分析也观察到不同地理区域的耳道念珠菌分离株的基因型变异。

据真菌药物敏感性试验报道，一些耳道念珠菌菌株对3种主要类型的抗真菌药具有耐药性，这种类型的多重耐药在其他种类的念珠菌既往并没有报道[22]。耳道念珠菌通常耐氟康唑，但最近报道了对两性霉素B、伏立康唑和卡泊芬净有偏高的MIC值。目前尚未确定用于耳道念珠菌药物敏感性解释的MIC断点值。CDC根据其他念珠菌属预估了保守断点值，即氟康唑为>32 μg/mL，伏立康唑为>2 μg/mL，棘孢菌素为>8 μg/mL，氟胞嘧啶为>128 μg/mL，两性霉素B为>2 μg/mL[8]。截至目前报道，几乎所有的分离株对氟康唑具有高度耐药性；一半以上耐伏立康唑；1/3耐两性霉素B，少数耐棘白菌素类药物。目前尚不清楚耳道念珠菌的耐药机制，耐药性可能是通过在抗真菌药物压力下诱导突变出具有抗性的基因。最近公布的耳道念珠菌基因组揭示了ERG3，ERG11，FKS1，FKS2和FKS3基因编码的ABC和MFS转运蛋白家族可能解释这种病原体的特殊多药耐药性。相比之下，菌株对阿尼芬净普遍具有较低的MIC值 (MIC50为0.06～0.125 μg/mL之间)，因此棘白菌素类药物可作为一线药物[8,17]。

5 治疗与预防

目前一线治疗药物为棘白菌素类，但应待得到具体分离株的药敏结果后及时更换[8，13-17]。抗真菌治疗的持续时间与其他念珠菌属所引起的感染相似，即耳道念珠菌的血培养为阴性并控制其导致的临床症状后，应继续抗真菌治疗14 d。如果发现分离菌株对唑类、棘白菌素类或两性霉素B耐药，实验室还应检测氟胞嘧啶，制霉菌素和特比萘芬的敏感性，对于任何MDR菌株的治疗，可以考虑结合口服特比萘芬的方案，必要时应及时配合局部清创[8,12,14,17,19]。

有关研究显示耳道念珠菌能在临床环境中存活并能够迅速定植于患者皮肤，并在特定情况下导致严重的感染疫情爆发。首先，在高危医院环境以及高危患者的临床重要标本中寻找耳道念珠菌，必要时予以隔离；其次，对所有阳性患者采取严格的感控措施，包括使用氯已定严格定期消毒，并对所有直接接触者进行广泛筛查；第三，用高强度次氯酸和过氧化氢蒸发进行定期的环境和设备消毒，或紫外光装置照射等[8,11,23]。

6 结 论

耳道念珠菌是一种新出现的机会性致病真菌，该菌具有较大的基因组多样性、多重耐药性和高致死亡率，可能是医疗相关感染且传播能力极强的几种致病菌之一，使得该菌构成了新的全球性威胁[22-24]。耳道念珠菌具有强侵袭性，可导致患者深部组织感染，相对死亡率较高。也可能与该病患者常继发其他基础疾病，以及该菌多重耐药，临床上开始使用敏感性药物治疗相对延迟所导致。

如果在患者体内分离出该菌，临床医生应根据药物敏感试验结果选择合适的抗真菌剂，并结合正规的局部清创术。尽量避免抗真菌药物的滥用，减少多重耐药菌的出现[4]。此外，各医院应对所有耳道念珠菌阳性患者执行严格的感染预防和控制措施，以防止耳道念珠菌感染快速传播甚至爆发。

过去7年内，多个国家报道了耳道念珠菌，但仍有诸多问题未能解答，包括耳道念珠菌为何突然出现、基因克隆与全球分布相关性、传播途径、真菌耐药性机制以及如何有效控制传播等。医务工作者需增加对全球流行病学知识的了解，学习以及如何管理和预防这些病原体引起的感染。总而言之，耳道念珠菌在多国引起致命性感染给我们敲响了警钟，必须提高警惕并动员医疗人员采取相应感染控制措施以限制耳道念珠菌的传播，这将是对未来医疗疫情管理的一个艰巨挑战。

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