老年住院患者衰弱状态及其影响因素分析研究

杨帆，陈庆伟

世界人口正在快速老龄化，增龄和衰老（aging）必然导致老年人系统功能逐渐减退和患病机会增加，有时“疾病与健康”不易区别，即老年人存在一种既非残疾也非健康的状态，此时老年人功能常会出现一定程度损伤，如何及早识别这种状态并进行干预，近年来，“衰弱”（frailty）概念的提出日益受到研究者及临床工作者的重视，成为老年医学研究的热点，对于衰弱，迄今没有统一的定义［1］，普遍认为狭义的衰弱是单一维度的，指躯体衰弱，侧重于生理性的脆弱状态，表现为减少的力量及耐力，降低的生理功能；广义的概念是多系统多维度储备能力下降［2］，导致个体抗应激能力减退。衰弱是一组临床综合征，与病态或残障并非同义，常是一系列慢性疾病、一次急性事件或严重疾病的后果，但衰弱又是处于一个通过干预可以逆转的状况，常用于描述65岁以上老年人慢性健康问题，特别在80岁以上的高龄老年人中相当普遍［3-4］。

近年来，相关领域的专家一直致力于衰弱理论的发展，2012年12月，就衰弱的概念再次展开讨论［5］，会议就衰弱定义虽未达成统一，但以下几点得到共识：衰弱是以躯体衰弱为主要特点的医学综合征，且处于一个通过干预可以逆转的状况，表现为减少的力量及耐力，降低的生理功能，对于依赖、不良健康状况风险或死亡易感性增加，并建议年龄>70岁的老年人应常规行衰弱状态评估。同时，随着衰弱及其相关因素的深入研究，一些有良好信度及效度的评估工具也相应构建，常见有衰弱表型（Phenotype of Frailty，FP）［6-7］，骨质疏松性骨折研究（Study of Osteoporotic Fractures，SOF）［8-9］，衰弱指数 (Frailty Index，FI)［10-11］，欧洲健康、老龄化和退休调查衰弱工具(Frailty Instrument of Survey of Health,Ageing and Retirement in Europe，SHARE-FI）［12-13］，蒂尔堡衰弱指数（Tilburg Frailty Index）［14-15］，格罗宁根衰弱指标（Groningen Frailty Indicator）［16-17］等衰弱评估量表。

中国关于衰弱的研究起步较晚，少有的研究受试人群均为社区老年人［18-22］。为分析住院患者的衰弱状态，本课题选用FP量表探讨中国西南地区3所医院内科年龄≥60岁住院患者的衰弱患病率及其影响因素，以期找到主要的影响因素，提前预防，改善病情。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2014年9月—2015年8月在重庆医科大学附属第二医院、贵州省遵义市第一人民医院、贵州省航天医院内科住院的年龄≥60岁的患者为研究对象。纳入标准：能进行语言交流，无严重认知障碍，无精神疾病，并征得患者或家属同意并自愿参加本研究；排除标准：严重认知障碍及精神疾病，重症无法完成调查，患者与家属拒绝参加本研究。共选取1 494例患者，排除拒绝调查（n=32）、交流障碍或重症患者无法完成调查（n=20）和缺失数据患者（n=42），共入选1 400例患者（见图1）。其中男588例（42.0%），女812例（58.0%）；年龄60～99岁，平均年龄（75.5±9.3）岁；平均住院天数（11.8±4.6）d。患者均签署知情同意书。并经由重庆医科大学附属第二医院人类研究伦理委员会受理并通过。

1.2 调查内容 采用横断面研究，考虑患者经过治疗后对结果有影响，在患者入院48 h内，由经过培训的工作人员以面对面现场问卷调查及结合体格检查（包括血压、心率、身高、体质量）、简单设备测试、统计学方法等定性和定量的研究方式评估。调查范围紧扣课题及衰弱量表内容，包括一般人口学资料（性别、年龄、所受教育年限、婚姻状况、每月主要收入）、个人生活习惯及日常生活能力（吸烟、饮酒、自我健康评估）、疾病及服药情况（所患主要疾病、认知功能、抑郁、残疾、过去1年跌倒史、服药种类）。本课题结合受试人群为住院患者这一特点，将“过去1年住院史”“住院时间”纳入考核指标。

图1 患者入选流程图Figure 1 Flowchart of patient enrollment

1.3 评估工具 FRIED等［6］对衰弱进行了表型定义，即生理表现型衰弱测评，认为衰弱的典型表现包括非自主性体质量下降（weight loss）、疲劳（exhaustion）、体力下降（low physical activity）、测量的握力下降（low grip strength）、步行速度下降（low walking speed）5项内容，当阳性指标≥3个，判定为衰弱；阳性指标Ⅰ～Ⅱ个判定为衰弱的临界状态（intermediate）或衰弱前期（pre-frailty）；无阳性指标呈现提示无衰弱（non-frail），具体判断标准如下。

1.3.1 体质量下降 在过去1年非自主体质量下降>4.5 kg或体质量下降>5%；体质量和身高为患者赤脚和穿轻薄衣服时测量，并据此测量体质指数（BMI）。

1.3.2 疲劳 根据“抑郁症流行病学量表”（CED）［23］中的2个问题：“我感到做任何事情都很费力”“我无法继续我的生活”，每道题评定1个症状，量表评定按过去1周内出现相应情况或感觉的频度评定，不足1 d者意为“没有或基本没有”，计0分；Ⅰ～Ⅱ d为“少有”，计1分；Ⅲ～Ⅳ d为“常有”，计2分；5～7 d为“几乎一直有”，计3分，≥2分判定为疲劳。

1.3.3 体力下降 采用“Minnoesota问卷调查表”［24］，根据1年中进行锻炼的频率及持续时间，以及锻炼强度，以男性能量消耗＜383 kcal/周，女性＜270 kcal/周为阳性。1.3.4 握力及步速下降 FRIED等［6］的FP标准是依据欧美人群制定，而华人与欧美人群在肌力、活动状态等指标存在显著差异，本课题未照搬该截点值，而是根据老年华人握力及步速下降标准［25］，60岁以上老年人握力：男＜22 kg，女＜14 kg；步速：男＜0.65 m/s，女＜0.60 m/s；分别判定为握力及步速下降。握力以CAMRY MODEL EH101动力握力计测量，以优势手测量3次，将最高值纳入分析。步速以秒表来测量患者普通步速平路行走6 m的时间。

1.4 指标定义 婚姻状况：已婚指配偶健在并居住在一起，单独居住包括离婚、单身或配偶已去世；吸烟指目前吸烟或一生中吸烟支数≥100［26］；饮酒指目前还在饮酒，从不饮酒或偶尔饮酒判定为不饮酒；自我健康评估分为“好”“一般”及“不良”3个等级；共患疾病：定义为2个或以上与年龄相关的健康状况或疾病［27-28］；认知障碍：使用简易智力评估量表(MMSE)测定［29］，共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或回答不知道得0分，总分0～30分，＜24分视为认知障碍；抑郁：采用老年抑郁量表（GDS）测定［30］，共30项题目，

总分0～30分，≥11分视为抑郁；残疾：采用日常生活活动能力量表（BADL）和工具性生活活动能力量表（IADL）判定［31-32］，BADL包括10个指标：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大、小便、如厕、床椅活动、平路行走（45 m）、上下楼梯，IADL包括7个指标：上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、使用电话、服用药物及处理财务，其中≥1个BADL或IADL指标依赖，判定为残疾。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以（x ±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料的分析采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响衰弱前期和衰弱的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FP量表各维度频率及数量构成比 1 400例患者最常见的条目为握力下降（27.9%），其次为疲劳（21.5%）、体力下降（18.6%）、步速下降（17.5%）及体质量下降（2.9%）。1 400例患者中衰弱252例（18.0%），衰弱前期458例（32.7%），无衰弱690例（49.3%，见表1）。

表1 FP量表各维度频率及数量构成比〔n（%）〕Table 1 Composition ratio of frequency and quantity of each dimension of FP

2.2 单因素分析 不同衰弱等级患者吸烟、饮酒率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同衰弱等级患者性别、年龄、BMI、受教育年限、婚姻状况、每月主要收入、自我健康评估、共病数量、认知障碍、抑郁、残疾、过去1年跌倒史、服药数量、过去1年住院史、住院时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 多分类Logistic回归分析 模型1以是否衰弱前期为因变量（赋值：衰弱前期=0，无衰弱=1），以单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量，结果显示，年龄、BMI、婚姻状况、自我健康评估、过去1年住院史、抑郁、残疾、过去1年跌倒史是衰弱前期的影响因素（P＜0.05）。模型2以是否衰弱为因变量（赋值：衰弱=0，无衰弱=1），以单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量，结果显示，年龄、BMI、每月主要收入＜1 000元/月、自我健康评估、认知障碍、抑郁、残疾、过去1年跌倒史、服药数量是衰弱的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表2 不同衰弱等级患者临床资料比较Table 2 Comparison of the clinical date in the different frail degree older inpatients

3 讨论

本研究评估1 400例年龄≥60岁住院患者衰弱状态，衰弱患病率为18.0%，衰弱前期患病率为32.7%。对于衰弱患病率，目前没有共识［33］，评估工具不同、观察对象以及年龄不同，衰弱患病率也不同。既往有学者报道，衰弱患病率为6.9%～32.0%［34-37］。通常来说，住院患者衰弱患病率较社区老年人高［38］，一项针对≥65岁社区老年人衰弱状态系统回顾结果显示，衰弱患病率为4.0%～59.1%，平均为10.7%，衰弱前期患病率为41.6%［33］。DENT等［39］运用不同衰弱评估工具观察≥70岁住院患者，其衰弱患病率为24%～94%，本研究结果低于上述范围。本研究结果亦显示，1 400例患者中，衰弱女性患病率为9.4%，男性为8.6%，与既往结果相似［18-19，33，40-41］，可能与女性患者有较低的BMI及肌肉力量有关［42］。

单因素分析结果显示，不同衰弱等级患者性别、年龄、BMI、受教育年限、婚姻状况、每月主要收入、自我健康评估、共病数量、认知障碍、抑郁、残疾、过去1年跌倒史、服药数量、过去1年住院史、住院时间比较有差异，多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、BMI、每月主要收入＜1 000元/月、自我健康评估、认知障碍、抑郁、残疾、过去1年跌倒史、服药数量是衰弱的影响因素。多数研究显示，随着年龄增加衰弱患病率也增加［19-20，22，33，40］，衰弱增加跌倒、残疾、住院风险［7-8，43］。FRIED 等［6］使用 FP 量表评估 65 岁及以上社区老年人衰弱状态，结果显示共病是衰弱的病因。有文献提出，多重用药是衰弱综合征的表现［44-45］。

表3 老年患者衰弱前期和衰弱影响因素的多分类Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression of the associated factors for pre-frailty and frailty in older inpatients

纵然多项指标与不同等级水平的衰弱独立相关，但相关程度不尽相同，其中衰弱与非衰弱者比较，残疾的OR值为15.01〔95%CI（6.43，35.05）〕；而衰弱前期与非衰弱者比较，残疾的OR值为2.19〔95%CI（1.54，3.12）〕，本研究中残疾可视为衰弱的高危因素。

英国老年协会（British Geriatrics Society）曾出版了一本“银书”（Silver Book）［45］，建议患者入院后最初24 h应予抑郁、跌倒、失禁、日常生活活动能力等因素的测评。对入院患者常规评估衰弱状态，在患者衰弱前期或已出现衰弱时，给予合理的护理分级和有效干预，避免有限的卫生资源浪费。结合本研究结果，衰弱的治疗应是涉及老年人生理、心理等多领域的综合治疗手段，很多危险因素，如认知功能下降、抑郁、残疾及过去1年跌倒史等，通过有效的干预可以减轻或逆转，所以重在预防。良好的教育可以提高认知功能［46］；更高的收入使患者有良好的经济支撑进行保健或治疗，某种程度也可以减轻患者的自卑心理；良好的心理辅导可以缓解认知功能下降及抑郁；一个来自美国健康和人类服务部指南（www.health.gov/paguidelines/guidelines/default.aspx）推荐所有65岁以上的老年人进行每周150 min的中等强度有氧运动；锻炼除改善中枢神经系统、内分泌、免疫系统及骨骼系统功能，还可提高机体功能及活动能力［47-53］，有助于缓解少肌症（sarcopenia）［54］，减少跌倒、残疾及其并发症，还可改善认知及心态［55］；合理的饮食及配合适量的锻炼能增加机体的抗病能力及减轻BMI。KELAIDITI等［56］荟萃分析显示，锻炼及营养治疗可以改善衰弱状态及延缓功能下降；FIATARONE等［57］最早阐明了抗阻练习在衰弱管理中的作用，此外，充足的卡路里及蛋白质的吸收是治疗衰弱的基石［58］。

本研究的局限性：首先，样本针对的是住院患者，因此，结果不能代表社区老年人；第二，交流是基于一个自我评价，可能会导致回忆偏倚；第三，本研究为横断面研究，没有对患者的健康状态进行跟踪，特别是不良健康结果如死亡等；同时，也没有对课题研究结果中的危险因素进行具体的干预分析，这些将在后续工作中进一步研究。

作者贡献：杨帆进行文章的构思与设计，文献和资料的收集及整理，撰写论文；陈庆伟负责对文章的指导及质量控制、审校。

本研究价值：

中国早在2000年就已进入老龄化社会，面对快速增长的老年人及其带来的健康问题，衰弱概念的提出正好解决了这一难题，衰弱作为考量老年人躯体、功能、心理、营养和社会维度等的综合指标，不失为一成本低廉收益高效的老年人健康状况评估方法，值得推广及运用。

本文无利益冲突。

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