腹膜透析患者首次发生腹膜炎的危险因素研究

宁丽娜,尚进,赵继芳,窦艳娜,肖静,刘栋,程根阳,赵占正*

当前，慢性肾脏病发病率逐年上升，已成为世界范围内重要的公共卫生问题之一［1］。肾脏替代治疗是终末期肾脏病（ESRD）患者维持生命的主要方法。腹膜透析（PD）在20世纪60年代首次引入肾脏替代治疗，全球11%的肾脏替代治疗患者接受PD［2］。与血液透析相比，PD有其独特优点，如操作简便、较高的早期生存率、良好的残肾功能保护作用等，是ESRD患者主要的肾脏替代治疗方式之一［3］。PD并发症如腹膜炎等仍是导致技术失败和患者死亡的重要原因［4-6］。有研究表明，患者在PD置管术后的3～6个月发生腹膜炎的风险增加［7］。本研究旨在探讨行PD治疗的ESRD患者首次发生腹膜炎的危险因素，为预防PD患者腹膜炎的发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013—2015年于郑州大学第一附属医院肾脏病医院接受PD置管术并开始维持性PD的213例患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）在本院行PD置管术，患者及其看护于置管后接受标准化PD操作培训，应用进口腹膜透析液（1.5%、2.5%低钙腹膜透析液，Baxter公司）；（3）在开始PD后的6个月内进行腹膜平衡试验及透析充分性测试。排除标准：（1）置管前进行血液透析治疗；（2）急性肾衰竭或药物中毒。本研究通过郑州大学第一附属医院医学科研伦理委员会批准，患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 方法 收集患者临床资料，包括性别、年龄、体质指数、吸烟状态、有无高血压和糖尿病、开始PD时血清清蛋白水平，以及腹膜转运功能。

以患者接受PD置管术并开始维持性PD为随访起点，结局事件为首次发生腹膜炎，随访至患者转为血液透析、肾移植、死亡或研究终点（2015-12-31）。参照2016年国际腹膜透析协会（ISPD）指南，至少符合以下2项者可诊断为PD相关性腹膜炎：（1）有腹膜炎的症状和体征，如腹痛、透出液浑浊、伴或不伴发热；（2）透出液白细胞计数>100×106/L，其中多核细胞>50%；（3）透出液涂片或培养有病原体［8］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示,计数资料采用频数或百分比表示；采用Kaplan-Meier法绘制ESRD患者首次发生腹膜炎的生存曲线，以Log-rank检验进行单因素分析；采用多因素Cox比例风险回归模型分析ESRD患者首次发生腹膜炎的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 213例患者中男139例（65.3%），女74例（34.7%）；年龄（48.5±14.8）岁；体质指数（22.9±3.0）kg/m2；目前吸烟或既往吸烟97例（45.5%），从不吸烟116例（54.5%）；高血压128例（60.1%）；糖尿病88例（41.3%）；血清清蛋白（34.1±7.3） g/L；腹膜转运功能为低转运14例（6.6%），低平均转运54例（25.4%），高平均转运89例（41.8%），高转运56例（26.2%）；随访结局为继续PD 87例（40.9%），首次发生腹膜炎76例（35.7%），转为血液透析26例（12.2%），肾移植8例（3.8%），死亡16例（7.4%）。2.2 单因素分析 单因素Log-rank分析显示，有无高血压、糖尿病及不同腹膜转运功能的患者首次发生腹膜炎的生存曲线比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同性别、体质指数、吸烟状态、血清清蛋白水平的患者首次发生腹膜炎的生存曲线比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1、图1～4）。

表1 接受PD的ESRD患者首次发生腹膜炎影响因素的单因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of influencing factors on peritonitis in end-stage renal dialysis patients receiving PD

图1 不同性别患者首次发生腹膜炎的生存曲线Figure 1 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different gender

图2 不同体质指数患者首次发生腹膜炎的生存曲线Figure 2 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different BMI

图3 不同吸烟状态患者首次发生腹膜炎的生存曲线Figure 3 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different smoking status.

图4 不同血清清蛋白水平患者首次发生腹膜炎的生存曲线Figure 4 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different serum albumin level

2.3 多因素Cox比例风险回归模型分析 以性别（赋值：女=1，男=2）、体质指数（赋值：≤24.9 kg/m2=1，>24.9 kg/m2=2）、吸烟状态（赋值：从不吸烟=1，目前吸烟或既往吸烟=2）、血清清蛋白（赋值：≥35.0 g/L=1，＜35.0 g/L=2）为自变量，首次发生腹膜炎（赋值：是=1，否=0）为因变量行多因素Cox比例风险回归模型分析。结果显示，性别、体质指数、吸烟状态、血清清蛋白是PD患者首次发生腹膜炎的独立危险因素（P＜0.05,见表 2）。

表2 PD患者首次发生腹膜炎影响因素的多因素Cox比例风险回归模型分析Table 2 Multivariate Cox proportional hazards regression model analysis of the influening factors on peritonitis in patients with PD

3 讨论

PD仍是ESRD患者维持生命的主要方法之一，目前全球约有11%的ESRD患者接受PD治疗，而最近的一项研究表明，接受PD的患者年全球增长率超过8%［11］。腹膜炎是PD的主要并发症，随着技术的不断改进及无菌意识的不断提高，PD相关性腹膜炎的发生率已明显下降［12］，但仍然是患者退出PD的主要原因［13］。感染是机体防御的过程，受病原体毒力与治疗干预的相互作用决定，有报道腹膜炎患者预后与年龄、PD持续时间、营养状况及合并症有关［14-17］。同时也有研究表明，合并低清蛋白血症、糖尿病患者，腹膜炎治疗失败的风险较高［18］。

本研究显示，男性、高体质指数、吸烟、低清蛋白血症是PD患者首次发生腹膜炎的独立危险因素。2014年中山大学第一附属医院关于PD相关性腹膜炎的研究表明，老年、男性、低清蛋白血症、文化水平偏低是PD相关性腹膜炎首次发生的独立危险因素［19］,本研究结果与之相似。男性患者依从性较差，社会活动较多，甚至在PD期间仍在工作，均可能影响生活环境，进而导致腹膜炎的发生［20］。接受PD的ESRD患者多存在低清蛋白血症，低清蛋白血症增加腹膜炎发生的风险已被广泛认可，而腹膜炎的发生与PD技术失败有明显的联系［21-23］。低清蛋白血症导致腹膜炎的机制并不清楚，有研究表明，清蛋白是反映全身性疾病的标志物，炎症通过抑制合成、增加分解代谢及血管通透性降低血清清蛋白水平［24］。因此，慢性疾病免疫抑制患者更易发生腹膜炎。同时，营养不良对腹膜炎患者的预后有一定影响，而低清蛋白血症亦是营养不良的标志物，因此，腹膜炎伴有低清蛋白血症患者腹膜炎治疗失败的风险明显升高。高体质指数患者腹膜炎的发生风险明显增高，其机制不明，可能与腹围增加导致出口护理及评估难度较大，或是创口愈合不良、脂肪组织对感染抵抗力下降、肥胖个体残留肾功能损失较快等有关［25］。有研究表明，吸烟可增加腹膜炎发生的风险［26］，原因是吸烟可影响细胞免疫和体液免疫反应［27-28］。烟雾成分包含尼古丁，可抑制T淋巴细胞增殖、巨噬细胞吞噬功能及抗体应答［29-30］。腹膜炎的发生改变了腹膜的自然特征，腹膜炎治愈后导致腹膜转运状态的长期改变［31］。而本研究未发现高腹膜转运状态与腹膜炎的关系，与近期研究［32-34］相一致，表明较高的腹膜转运状态可能并不意味着预后较差。

综上所述，男性、高体质指数、吸烟、低清蛋白血症是PD患者发生腹膜炎的独立危险因素。了解腹膜炎发生的危险因素，有助于制定有效的预防措施，尽可能延缓或阻止腹膜炎的发生，为改善PD患者的预后提供依据。本研究有一定的局限性：（1）本研究是单中心研究，结果可能不具有普遍性；（2）由于时间有限，对纳入患者的随访时间较短。

作者贡献：尚进进行文章的构思与设计；宁丽娜进行研究的实施与可行性分析、数据收集和整理、统计学处理，并撰写论文；宁丽娜、赵继芳、窦艳娜、肖静、刘栋、程根阳进行结果的分析与解释；赵占正进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校；宁丽娜、赵占正对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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