保留C4或C5椎体的改良颈前路椎体次全切植骨融合内固定术治疗四节段脊髓型颈椎病效果研究

冯浩，陈焕诗，白瑞飞，易军飞

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于颈椎间盘退行性变并突出，或伴有椎体后缘骨质增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚钙化等因素致脊髓受压而产生脊髓压迫症状。疾病早期，多数患者通过保守治疗症状可缓解，但病史较长或有创伤诱因致脊髓压迫症状明显者需手术治疗，对于多节段CSM（multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM），尤其是3个节段以上者，确诊后需及时手术治疗解除脊髓压迫，防止脊髓进一步变性，然而目前对于4节段CSM的手术方式仍存在争议。本研究采用保留C4或C5椎体的改良颈前路椎体次全切植骨融合术治疗4节段CSM患者，分节段减压钛笼植骨融合钢板内固定术，取得满意的临床效果，可为MCSM的手术治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013—2014年于柳州市柳铁中心医院手术治疗的4节段CSM患者11例为研究对象，其中男4例，女7例；年龄55～77岁，平均年龄（64.9±6.7）岁；病史4个月～3年；3例C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘变性并突出，8例C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘变性并突出；3例合并后纵韧带骨化；11例均表现为颈肩痛，7例出现锥体束病变表现，5例上肢肌力减弱，4例行走不稳，3例有胸腹部束带感。

1.2 手术方法 患者均采用气管插管全身麻醉。3例C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘变性并突出患者，手术方式选择次全切除C3、C5椎体，保留C4椎体；8例C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘变性并突出患者，手术方式选择次全切除C4、C6椎体，保留C5椎体。以C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出患者为例，麻醉成功后，患者取仰卧位，头顶部予以垫圈固定，常规消毒铺无菌巾单。取右侧颈部斜切口，依次切开皮肤、皮下及颈阔肌，于胸锁乳突肌和颈前肌间隙深入，切开颈前筋膜暴露椎体。C型臂透视机定位后，行C4椎体次全切除开槽减压，切除C3/4、C4/5椎间盘组织，在C3和C5椎体上安装Caspar撑开器撑开椎间隙，髓核钳咬除C3/4、C4/5残余椎间盘组织及C4椎体后壁增生的骨赘达钩椎关节，切除后纵韧带，处理C3椎体软骨下终板及C5椎体软骨上终板，用刮匙对C5椎体后上缘增生骨赘进行清理，充分减压至硬膜恢复正常。选择适度长度填充碎骨粒（同种异体骨+咬除的C4椎体）钛笼植入C3～5椎间隙后拆除Caspar撑开器。同样操作方法行C6椎体次全切后，切除C5/6、C6/7椎间盘组织，在C5和C7椎体上安装Caspar撑开器撑开椎间隙，髓核钳咬除C3/4、C4/5、C5/6、C6/7残余椎间盘组织及C6椎体后壁增生的骨赘，切除后纵韧带，处理C5椎体软骨下终板及C7椎体软骨上终板，用刮匙对C5椎体后下缘增生骨赘进行清理，选择适度长度填充碎骨粒（同种异体骨+咬除的C6椎体）钛笼植入C5～7椎间隙后拆除Caspar撑开器。选择适度长度钛板进行预弯后置于颈椎前正中，探查见钛板紧贴C3、C5、C7椎体前缘，开孔、攻丝后拧入螺钉6枚，每个椎体2枚，0.9%氯化钠溶液冲洗切口，放置引流管1根，逐层缝合切口。

术后常规应用抗生素48 h，同时予以神经营养药物及消炎脱水药物，根据切口引流量，术后24～48 h拔除切口引流管。术后3～5 d佩戴颈托或支具下地行走。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后引流量。采用改良的日本骨科协会（modified Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分［1］标准评估术前、术后3个月、术后6个月及末次随访时神经功能，改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。分别于术前、术后3个月、末次随访时拍摄颈椎正侧位、动力位X线片及颈椎CT评估颈椎生理曲度恢复情况。颈椎生理曲度测量方法为沿齿状突后上缘开始向下，连接每个椎体后缘成一弧线，再由齿状突后上缘至C7后下缘作一直线，弧线的顶点至直线的最大距离。植骨融合标准：（1）颈椎过屈过伸直位X线片示融合节段棘突距离不超过2 mm；（2）植骨钛笼与终板之间未见透亮影；（3）植骨间隙由骨小梁填充，椎体与植入骨间隙有连续性骨小梁通过［2-4］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，术后观察指标与术前的比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

11例患者由同一主刀医师完成，手术时间150～230 min，平均（165±35） min；术中出血量600～1 100 ml，平均（735±159） ml；术后引流量50～300 ml，平均（120±39）ml；术后发生声音嘶哑2例，C5神经根麻痹1例，饮食呛咳1例，以营养神经药物治疗后症状消失。

患者获得18～30个月随访，平均（22.4±2.7）个月。术后3、6个月及末次随访JOA评分分别为（15.4±2.1）、（15.5±2.1）、（16.1±1.9）分，均高于术前的JOA评分（12.6±2.9）分，差异有统计学意义（t=5.674、4.588、4.542，P＜0.05）；平均改善率分别为（59.9±10.3）%、（62.7±8.4）%、（63.1±7.7）%。

术后3个月及末次随访时颈椎生理曲度分别为（12.8±4.2）、（13.0±3.2） mm，大于术前的（9.2±3.1）mm，差异均有统计学意义（t=6.024、5.395，P＜0.05）。末次随访未发现钛笼下沉、钢板螺钉松动移位等并发症，均获得骨性融合。某MCSM患者手术前后影像学表现见图1。

图1 某MCSM患者手术前后影像学表现Figure 1 Imaging findings of MCSM patients before and after operation

3 讨论

CSM是脊柱外科常见病，占全部颈椎病的10%～15%。因脊髓受压而产生脊髓压迫症状，而压迫物来源于变性突出的椎间盘、椎体后缘增生骨赘、骨化的后纵韧带等，70%～80%的CSM患者有进行性发展的特点［5］。基于CSM的病理生理学特点，颈前路手术可直接减压，解除脊髓压迫，被认为是CSM手术治疗的金标准［6］。对于3个节段以上的CSM，尤其是4个节段的CSM，手术方式仍存在争议［7-9］。

CSM最常见的颈前路手术方式有：（1）颈前路椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），1955年ROBINSON等［10］首次采用颈前路减压治疗颈椎病取得满意的临床疗效，颈前路手术逐渐被广大学者推广应用。ACDF将病变椎间盘切除后植入自体髂骨或椎间Cage融合器，椎体前缘钛板固定增强椎体稳定性。该术式手术时间较短，术中出血相对少，相比颈后路手术，能更好地恢复颈椎生理曲度。随着人们生活节奏的加快、工作方式的改变及人口老龄化，MCSM的临床诊断率逐年提高。CHANG等［11］采用ACDF治疗34例4节段CSM，术后发生轻微并发症21例，短暂性吞咽困难18例，声音嘶哑3例，经对症处理均恢复正常，末次随访植骨融合率达92.6%，获得了满意的临床效果，但远期疗效仍需进一步观察。（2）颈前路椎体次全切除融合术（anterior cervical corpectomy and fusion），该术式次全切除椎体，手术视野开阔，减压彻底，对于严重颈椎管狭窄和/或后纵韧带骨化患者，手术效果良好。但对于MCSM，次全切除多个椎体后长节段植骨融合，椎间距离大，植骨融合率低，易形成假关节，且颈椎生理曲度恢复欠佳［12-13］。LIN等［14］对120例MCSM患者分别采用ACDF和颈前路椎体次全切除融合术治疗，经过至少2年的随访，后者术后并发症发生率为22.4%，术后发生内固定松动2例，植入物下沉4例，植骨融合率92.5%；ACDF术后并发症发生率为19.3%，术后植骨融合率100%。（3）跳跃性椎体次全切除融合术（“Skip”corpectomy and fusion，SCF），由DALBAYRAK等［15］首次提出，是对颈前路椎体次全切除融合术的改良。该术式既保留传统术式视野开阔，减压彻底的优点，同时，因跳跃式椎体次全切，从而避免了长节段融合形成假关节的缺点，术后并发症发生率相对较低。近年，大量文献相继报道了该术式治疗MCSM取得满意的临床疗效［16-18］。LI等［19］对 48例4节段 CSM采用手术治疗，27例采用ACDF,21例采用SCF,结果显示，ACDF组术中出血量少于SCF组，但差异无统计学意义；两组术后JOA评分均高于术前，但两组间无差异；影像学资料显示，两组术后Cobb角较术前增大，ACDF组较SCF组Cobb角改善明显，且SCF组并发症发生率高于ACDF组。（4）混搭减压植骨融合术(hybrid decompression and fixation，HDF)，即ACDF与颈前路椎体次全切除融合术联合治疗MCSM，ODATE等［20］对81例4节段CSM患者进行手术治疗，39例采用HDF，42例采用颈前路椎体次全切除融合术，C5神经麻痹发生率分别为3%、17%，HDF可显著降低术后C5神经麻痹发生率。

MCSM常见颈后路手术方式有椎板切除术、椎板成形术（包括单开门椎管扩大成形术和双开门椎管扩大成形术）。20世纪60年代以前，椎板切除术是MCSM的标准术式。颈后路手术方式由于操作简单，间接减压，手术风险小，并可获得满意的短期临床疗效而被众多学者青睐，国内外大量文献报道采用颈后路椎板切除术或椎板成形术治疗MCSM，均获得较满意的短期临床疗效［21-25］，但颈后路手术对颈椎后柱结构破坏较大，随着临床病例数量的积累及随访时间的延长，术后并发症发生率明显增高，如进行性颈椎后凸畸形、C5神经根麻痹、轴性症状、医源性不稳定、术后脊髓缺血再灌注损伤等。

本研究采用保留C4或C5椎体的改良颈前路椎体次全切植骨融合术治疗4节段CSM患者，与传统术式相比，该手术方法有如下优势：（1）术中保留C4或C5椎体，可增加一组螺钉固定从而使前路钛板更加稳定牢固；（2）从头侧向尾侧依次分节段减压植骨融合，先行C4椎体次全切除开槽减压，切除C3/4、C4/5椎间盘组织，选择适度长度填充碎骨粒钛笼植入C3～5椎间隙，再行C6椎体次全切后，选择适度长度填充碎骨粒钛笼植入C5～7椎间隙，避免了同时行多椎体切除减压对切口暴露的要求，可以在相对小的切口下完成手术，从而减少术中出血量及对软组织的牵拉损伤；（3）该术式可增加植骨界面，提高植骨融合率；（4）从生物力学角度讲，分节段减压植骨融合术能更好的恢复颈椎生理曲度。本组11例患者通过平均22.4个月的随访，均获得满意的短期临床疗效，至末次随访，植骨融合率达100%。但本研究样本量少，长期临床疗效有待于进一步随访。

综上所述，对于MCSM的手术治疗，无论是采用前路手术方式或后路手术方式，或前后路联合手术方式，最终目的均是彻底减压，解除脊髓和神经根压迫，尽可能恢复颈椎生理曲度，重建脊柱的稳定性。保留C4或C5椎体的改良颈前路椎体次全切植骨融合内固定术治疗4节段CSM短期疗效满意，保留C4或C5椎体可增加固定钢板螺钉的把持力，分节段减压植骨融合可更好地恢复颈椎生理曲度，同时增加植骨面从而提高植骨融合率。

作者贡献：冯浩进行文章的构思与设计，撰写论文；陈焕诗进行文章的可行性分析，负责文章的质量控制及审校；冯浩、白瑞飞进行文献/资料收集；陈焕诗、易军飞进行论文的修订；冯浩、陈焕诗对文章整体负责，并监督管理。

本文无利益冲突。

［1］PEREIRA E A，CHARI A，HEMPENSTALL J，et al.Anterior cervical discectomy plusintervertebral polyetheretherketone cage fusion over three and four levels without plating is safe and effective long-term［J］.J Clin Neurosci，2013，20（9）：1250-1255.DOI：10.1016/j.jocn.2012.10.028.

［2］CANNADA L K，SCHERPING S C，YOO J U，et al.Pseudoarthrosis of the cervical spine：a comparison of radiographic diagnostic measures［J］.Spine，2003，28（1）：46-51.DOI：10.1097/01.BRS.0000038157.49250.59.

［3］PLOUMIS A，MEHBOD A，GARVEY T，et al.Prospective assessment of cervical fusion status：plain radiographs versus CT-scan［J］.Acta Orthopaedica Belgica，2006，72（3）：342-346.

［4］PAPADOPOULOS E C，HUANG R C，GIRARDI F P，et al.Threelevel anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation：radiographic and clinical results［J］.Spine，2006，31（8）：897-902.DOI：10.1097/01.brs.0000209348.17377.

［5］WANG S J，MA B，HUANG Y F，et al.Four-level anterior cervical discectomy and fusion for cervical spondylotic myelopathy［J］.J Orthop Surg （Hong Kong），2016，24（3）：338-343.DOI：10.1177/1602400313.

［6］贾连顺，史建刚.重视脊髓型颈椎病的诊断与严格手术指征［J］.中华骨科杂志，2002，22（1）：57-59.DOI：10.3760/j.issn：0253-2352.2002.01.018.JIA L S，SHI J G.Pay attention to the diagnosis of cervical spondylotic myelopathy［J］.Chinese Journal of Orthopaedics，2002，22（1）：57-59.DOI：10.3760/j.issn：0253-2352.2002.01.018.

［7］WOODS B I，HOHL J，LEE J，et al.Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469（3）：688-695.DOI：10.1007/s11999-010-1653-5.

［8］QIAN L，SHAO J，LIU Z，et al.Comparison of the safety and efficacy of anterior'skip' corpectomy versus posterior decompression in the treatment of cervical spondylotic myelopathy［J］.J Orthop Surg Res，2014，25（9）：63.DOI：10.1186/s13018-014-0063-x.

［9］LIU B，MA W，ZHU F，et al.Comparison between anterior and posterior decompression for cervical spondylotic myelopathy：subjective evaluation and cost analysis［J］.Orthop Surg，2012，4（1）：47-54.DOI：10.1111/j.1757-7861.2011.00169.x.

［10］ROBINSON R A，SMITH G W.Anterolateral cervical discremoval and interbody fusion for the cervical disc syndrome［J］.Bulletin of the Johns Hopkins Hospital，1955，96（4）：223-224.

［11］CHANG S W，KAKARLA U K，MAUGHAN P H，et al.Fourlevel anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation radiographic and clinical results［J］.Neurosurgery，2010，66（4）：639-646.DOI：10.1227/01.NEU.0000367449.60796.94.

［12］KABIR S M，ALABI J，REZAJOOI K，et al.Anterior cervicalcorpectomy：review and comparison of results using titaniummesh cages and carbon fibre reinforced polymer cages［J］.Br J Neurosurg，2010，24（5）：542-546.DOI：10.3109/02688697.2010.503819.

［13］廖心远，陈德玉，陈宇，等.多节段脊髓型颈椎病的手术治疗进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，2013，23（1）：73-76.DOI：10.3969/j.issn.1004-406X.2013.01.16.LIAO X Y，CHEN D Y，CHEN Y，et al.Progress in surgical treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2013，23（1）：73-76.DOI：10.3969/j.issn.1004-406X.2013.01.16.

［14］LIN Q，ZHOU X，WANG X，et al.A comparison of anterior cervical discectomy and corpectomy in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Eur Spine J，2012，21（3）：474-481.DOI：10.1007/s00586-011-1961-9.

［15］DALBAYRAK S，YILMAZ M，NADERI S.“Skip” corpectomy in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy and ossified posterior longitudinal ligament［J］.J Neurosurgery Spine，2010，12（1）：33-38.DOI：10.3171/2009.7.SPINE08965.

［16］刘好源，黄哲元，陈峰嵘，等.跳跃性椎体次全切除治疗多节段脊髓型颈椎病及后纵韧带骨化症［J］.中华骨科杂志，2012，32（8）：721-725.DOI：10.3760/ema.j.issn.0253.2352.2012.08.003.LIU H Y，HUANG Z Y，CHEN F R，et al.Combined corpectomy in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy and ossified posterior longitudinal ligament［J］.Chinese Journal of Orthopaedics，2012，32（8）：721-725.DOI：10.3760/ema.j.issn.0253.2352.2012.08.003.

［17］陈智，黄轩，李凤宁，等.前路选择性椎体切除分节段减压植骨融合术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效分析［J］.脊柱外 科 杂 志，2012，10（3）：147-151.DOI：147-151.0.3969/j.issn.1672-2957.2012.03.005.CHEN Z，HUANG X，LI F N，et al.Clinical outcomes of selective anterior corpectomy combined with segmental discectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy［J］.Journal of Spinal Surgery，2012，10（3）：147-151.DOI：147-151.0.3969/j.issn.1672-2957.2012.03.005.

［18］陈忠羡，付朝华，梁胜根，等.前路跳跃式减压在4节段脊髓型颈椎病临床疗效分析［J］.颈腰痛杂志，2013，34（6）：458-461.DOI：10.3969/j.issn.1005-7234.2013.06.004.CHEN Z X，FU C H，LIANG S G，et al.Analysis of the clinical efficacy of skip corpectomy in the treatment of four segmental cervical spondylotic myelopathy［J］.The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia，2013，34（6）：458-461.DOI：10.3969/j.issn.1005-7234.2013.06.004.

［19］LI F N，LI Z H，HUANG X，et al.Comparison of two reconstructive techniques in the surgical management of four-level cervical spondylotic myelopathy［J］.Biomed Res Int，2015，27（1）：1-7.DOI：10.1155/2015/513906.

［20］ODATE S，SHIKATA J，KIMURA H，et al.Hybrid decompressionand fixation technique versus plated three-vertebra corpectomy for four-segment cervical myelopathy：analysis of 81 cases with a minimum 2-year follow-up［J］.Clin Spine Surg，2016，29（6）：226-233.DOI：10.1097/BSD.0b013e31827ada34.

［21］CHANG H，KIM C，CHOI B W.Selective laminectomy for cervical spondylotic myelopathy：a comparative analysis with laminoplasty technique［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2017，137（5）：611-616.DOI：10.1007/s00402-017-2670-6.

［22］申庆丰，徐天同，夏英鹏.前路与后路手术治疗伴有颈椎后凸的多节段脊髓型颈椎病的疗效对比观察［J］.中华医学 杂 志，2016，96（47）：3800-3804.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.47.007.SHEN Q F，XU T T，XIA Y P.Comparison of the outcomes between anterior cervical discectomy and fusion versus posterior laminectomy and fusion for the treatment of multi-level cervical spondylotic myelopathy combined with cervical kyphosis［J］.Chinese Medical Journal，2016，96（47）：3800-3804.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.47.007.

［23］BLIZZARD D J，CAPUTO A M，SHEETS C Z，et al.Laminoplasty versus laminectomy with fusion for the treatment of spondylotic cervical myelopathy：short-term follow-up［J］.Eur Spine J，2017，26（1）：85-93.DOI：10.1007/s00586-016-4746-3.

［24］LAU D，WINKLER E A，THAN K D，et al.Laminoplasty vs laminectomy with posterior spinal fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy：matched cohorts of regional sagittal balance［J］.2016，63（1）：167-168.DOI：10.1227/01.neu.0000489738.69716.77.

［25］胡勇，赵红勇，董伟鑫，等.颈后路单开门结合Vertex钉棒系统和Centerpiece钉板系统内固定治疗多节段脊髓型颈椎病［J］.中国脊柱脊髓杂志，2013，23（11）：966-972.DOI：10.3969/j.issn.004-406X.2013.11.02.HU Y，ZHAO H Y，DONG W X，et al.Comparison of Vertex rod-screw system and Centerpiece plate-screw system in cervical expansiveopen-door laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2013，23（11）：966-972.DOI：10.3969/j.issn.004-406X.2013.11.02.