先天性上睑下垂矫治52例

朱光辉　卢彬　张树青等

[摘要]目的：探讨上睑提肌折叠缩短术和额肌瓣悬吊术矫正上睑下垂的效果。方法：采用上睑提肌折叠缩短术和额肌瓣悬吊术对不同程度的上睑下垂进行矫正。结果：本组52例，切口均一期愈合，未出现并发症；16例获得随访，上睑下垂明显改善，重睑线自然、对称；其中2例中度上睑下垂，采用上睑提肌折叠缩短术矫正未见改善，半年后采用额肌瓣悬吊矫正效果满意。结论：上睑提肌缩短术是矫正轻度上睑下垂的首选方法，额肌瓣悬吊术是矫正重度上睑下垂的主要方法，而中度上睑下垂，需要根据下垂的严重程度和手术医师的经验，采用上睑提肌缩短术或额肌瓣悬吊术。

[关键词]上睑下垂；上睑提肌缩短术；额肌瓣悬吊术；矫治

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0082-03

先天性上睑下垂是一种比较常见的眼部畸形，当患者睁眼时，患侧上睑下缘遮盖部分或全部瞳孔，影响患者视线。上睑下垂不但影响美观，同时还可能造成弱视、近视或斜视。手术治疗是矫正先天性上睑下垂的唯一方法。

1资料和方法

1.1临床资料：本组52例，男33例，女19例；年龄4～45岁；右侧眼17例，左侧眼19例，双侧16例；按照上睑下垂的分度标准分为：轻度16例，中度24例，重度12例。采用经皮肤入路的上睑提肌腱膜折叠缩短术矫正成年单侧上睑下垂24例；额肌瓣悬吊术矫，T28例，包括2例采用上睑提肌折叠术矫正效果不佳者。

1.2手术方法

1.2.1麻醉：儿童采用静脉复合麻醉，辅助局部浸润麻醉；成年患者常规采用局部浸润麻醉。

1.2.2上睑提肌腱膜折叠缩短术：用于矫正成年单侧轻中度上睑下垂畸形。切口线设计：健侧为单睑的患者，于上睑皮肤距睑缘6～7mm处设计弧形切口线，健侧上睑同期行重睑成形术；健侧为重睑的患者，按照健侧的重睑宽度，于患侧上睑设计切口线。沿重睑切口线切开皮肤及皮下组织，剪除切口下唇的一条眼轮匝肌，显露睑板前筋膜，沿眶膈后钝性分离至眶上缘下方，将上睑提肌腱膜内的白色细小横向纤维束带纵向切断松解。嘱患者睁眼平视，观察上睑下缘的位置，如上睑下垂症状消失，将上睑提肌腱膜折叠缝合4～5mm，使上睑下缘位置较健侧高1mm左右；如仍有下垂，则根据每缩短1mm下垂量，需缩短4～6mm的上睑提肌腱膜的原则，将睑板上缘中点、中内1/3及中外1/3处的上睑提肌腱膜折叠缝合于睑板上缘稍下方。具体情况应在术中不断调整，上睑缘位置应较健侧略高1～2mm，达到预定效果后，按重睑成形术方法缝合伤口。术后上睑加压包扎。术后7d拆线。

1.2.3额肌瓣悬吊术：用于矫正双侧上睑下垂、单侧中度上睑下垂上睑提肌腱膜折叠缩短术后效果不佳者及儿童患者。用美兰画出重睑成形术切口线并在眉下缘中1/3处设计1.5～1.8cm水平切口线。按重睑切口线切开皮肤、皮下组织及眼轮匝肌，剪除切口下唇的一条眼轮匝肌，显露睑板前筋膜，打开眶隔，去除多余脂肪，在眼轮匝肌下向上分离，达眶下缘。再于眉下缘切口线切开皮肤达额肌浅面，向上分离额肌与皮肤的连接。在眶下缘水平切断额肌1.5～1.8cm，额肌与骨膜间钝性分离。于额肌内侧顺额肌纤维方向剪开10mm左右，外侧剪开3～5mm，形成额肌瓣，将额肌瓣自眼轮匝肌下隧道引入重睑切口，在上睑中内1/3、瞳孔中线、中外1/3处分别褥式缝合于睑板上缘稍下方，使上睑下缘的位置在角膜上缘，单侧下垂病例较健侧高1～2mm。最后按照重睑成形术方法缝合皮肤，眉下切口间断缝合，放置橡皮引流条，额部及上睑加压包扎。术后第2天撤除引流条，术后7d拆线。

1.2.4术后处理：嘱患者避免用力闭眼，睡觉时结膜囊内涂眼药膏。

2结果

本组52例，切口均一期愈合，无睑球分离，未出现血肿、感染等并发症。16例获得随访，随访3～6个月，上睑上提功能良好，活动自如，重睑线自然、对称，睑裂闭合不全多于3～6个月后逐渐消失。其中2例采用上睑提肌折叠术矫正无效果，再次采用额肌瓣悬吊术矫正，半年后采用额肌瓣悬吊矫正效果满意。典型病例见图1～4。

3讨论

先天性上睑下垂是眼科和整形外科的常见畸形，林茂昌报道先天性上睑下垂的发病率为0.12%。先天性上睑下垂绝大多数是由于提上睑肌发育不全，或支配它的动眼神经发育异常、功能不全所致。少数病例是由于上睑提肌外角和内角及上横韧带太紧，或是有过多的纤维粘连粘附于眶隔后壁，限制上睑提肌的运动。先天性上睑下垂不仅影响外貌，重度畸形长期不予矫正还会影响视力发育。因此早期矫正是防止弱视发生的有效方法。目前多数医生和患者接受学龄前即完成畸形矫正。

有关矫正先天性上睑下垂的方法文献报道较多，目前常用的方法有两大类：上睑提肌缩短术和额肌瓣悬吊术。术式选择主要依据上睑提肌的肌力。上睑提肌肌力在5mm以上的轻、中度上睑下垂病例，选择上睑提肌缩短术；上睑提肌肌力在4mm以下的中、重度病例，选择额肌瓣悬吊术。有学者认为上睑下垂的手术矫正应首选符合生理特点的上睑提肌缩短术，次选直接或间接利用额肌力量的手术方法。本组病例中，对于轻度上睑下垂首选上睑提肌折叠缩短术矫正；重度上睑下垂采用额肌瓣悬吊术矫正；而中度上睑下垂矫正时，先选择上睑提肌折叠缩短术矫正，术中即刻观察，如效果不满意，再采用额肌瓣悬吊矫正术。

上睑提肌折叠缩短术是上睑提肌缩短术的改良术式，目的在于增强上睑提肌的肌力。手术成功的关键在于肌肉缩短量的确定。本组病例中主要用于矫正成年单侧轻度上睑下垂畸形。本术式除具有一般上睑提肌缩短术的优点，如符合生理要求、疗效可靠、眼睑功能恢复良好、瞬目自然，还具有手术简便，对组织损伤小，术后反应轻等优点。采用上睑提肌折叠术矫正上睑下垂，需对上睑提肌内存在的限制韧带进行松解。限制韧带是在所有上睑下垂患者睑板上缘附近的上睑提肌腱膜内存在的数条跨于内外眦角之间白色细小横向纤维束带，纵向切断松解此韧带后，使患者睑裂增大。限制韧带松解后可以减少上睑提肌的缩短量，减少手术分离的范围。在上睑提肌折叠缝合时，应使患侧上睑缘过矫1～2mm左右。经皮肤入路的上睑提肌折叠缩短术的优点是解剖标志清楚、暴露良好、缩短量易于测定。上睑提肌缩短术也可用于重度上睑下垂的矫正，但手术操作复杂，术后容易发生矫正不足，若结膜分离过于广泛，术后易发生结膜脱垂等并发症。本组有2例单侧中度上睑下垂，术前测量上睑提肌肌力5～6mm，采用上瞼提肌折叠术矫正上睑下垂，术中仰卧时观测患侧上睑缘位置较健侧高1mm，术后1周上睑缘的位置回复到原来位置，于手术后1年行额肌瓣转移矫正上睑下垂，效果满意。虽然上睑提肌折叠缩短术具有手术更加简单、损伤小、术后肿胀消退快，效果满意的优点，但矫正不足是其缺点。

额肌瓣悬吊术已广泛用于上睑下垂的矫正，主要适用于重度上睑下垂的矫正。额肌瓣的神经支配及主要血供来自外侧，过多切断外侧肌肉可损伤面神经颞支导致额肌瘫痪，因此，外侧切断额肌不宜超过眶上1.0cm。额肌瓣制备时皮下剥离的范围不超过眉上缘1.0～1.5cm，额肌下剥离范围也尽可能的小或不分离。侯典举等认为额肌瓣制备时，皮肤剥离范围尽可能的小，应以向下牵拉额肌瓣时，无眉上皮肤粘连、眉毛无明显移位为度。过大的分离范围，可造成过多损伤，形成过长的额肌瓣使悬吊力量不够，影响手术效果。本组病例均在眉下缘切口直视下制备额肌瓣，水平切断额肌与眼轮匝肌连接，分离出额肌下端，将额肌向下牵拉，在皮下分离额肌达眶上缘1cm左右，额肌深面分离达眶上缘水平，仔细辨别额肌肌纤维走向，顺肌纤维走行方向纵行切开额肌，形成的额肌瓣宽度在1.5～1.8cm，将额肌瓣自眼轮匝肌下隧道引入重睑切口，额肌瓣与睑板的牢固缝合是避免术后复发的重要步骤，褥式缝合时缝线须带上部分睑板，避免由于长期的闭眼牵拉使缝线撕脱。由于在直视下手术，局部组织创伤小，肿胀轻，恢复快。虽眉下皮肤遗留切口瘢痕，多数患者不明显，对外形无明显影响。endprint