增加皮肤蒂的改良逆行腓肠神经营养血管皮瓣在跟腱外露中的应用

杨宇　仇雄文　郑清健等

[摘要]目的：探讨提高逆行的腓肠神经营养血管皮瓣修复跟腱外露更为可靠的手术方法。方法：对10例跟腱外露的患者，应用改进后的增加皮肤蒂的逆行腓肠神经营养血管皮瓣进行修复，通过在已设计的皮瓣蒂部增加额外的皮肤蒂，使得皮瓣蒂部的容积增加，提高皮瓣的静脉回流效率，减轻皮瓣术后的静脉淤血程度，提高皮瓣的成活率，更好地覆盖外露的跟腱，或者为后期的跟腱重建提供良好的覆盖。结果：10例皮瓣均成活良好，无严重静脉淤血等情况出现，所覆盖的跟腱区域恢复良好。结论：应用增加皮肤蒂的改良逆行腓肠神经营养血管皮瓣，能明显减轻皮瓣中的静脉淤血程度，改善皮瓣血运，对跟腱外露的修复具有重要意义。

[关键词]腓肠神经；跟腱；皮瓣；修复

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0005-03

在整形外科工作中，跟腱外露是临床常见的棘手问题，暴露在外的跟腱组织，缺乏良好的覆盖，一般均存在不同程度的感染乃至坏死，及时有效的对外露跟腱进行覆盖，是保证其基本功能得以恢复的重要条件，而即使跟腱已经感染坏死，良好的覆盖也能为后期的跟腱功能重建创造良好的基础。逆行的腓肠神经营养血管皮瓣，是整形外科临床中常用的覆盖跟腱区域的手术方法，具有操作相对简便、血运可靠、供区损伤不大等优点，目前是跟腱外露的首选治疗措施。但是在临床工作中发现，该皮瓣经常出现不同程度的静脉回流障碍，影响了其成活，并出现跟腱区域感染的迁延难愈。鉴于此，从2013年5月至2016年10月，笔者总结既往经验，对10例跟腱外露的患者应用了增加皮肤蒂的改良腓肠神经营养皮瓣进行治疗，取得了良好的效果。

1资料和方法

1.1临床资料：本组10例患者，男性7例，女性3例，年龄17～46岁，平均32岁，均明确诊断为跟腱外露伴感染。术前应用多普勒血流探测仪明确腓肠动脉的存在及其走行，未发现变异或缺如等情况。

1.2手术方法

1.2.1术前准备：患者取俯卧位，先进行局部扩大清创，明确缺损区域所需覆盖的面积大小，在腘窝中点至外踝内侧的连线上设计皮瓣的轴线，皮瓣位于小腿后中部，皮瓣的上界不超過小腿的上、中1/3交界水平线，内、外侧不超过小腿三头肌肌腹平面，皮瓣的旋转轴点位于外踝上至少5cm水平线以上。按照逆行法确定皮瓣的位置，皮瓣面积须比所需修复的缺损范围大10%。

1.2.2手术操作：①患者予全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧位或侧卧位手术；②切开皮瓣近心端的皮肤、皮下、深筋膜和肌膜，结扎后切断小隐静脉，直视下找到腓肠神经及其营养血管，在近心端将腓肠神经连同其营养血管切断，切开皮瓣的内侧及外侧，在腓肠肌的肌膜下向皮瓣的近端进行钝性分离，注意将肌膜、深筋膜、皮下及皮肤予4-0薇乔线间断缝合固定，避免皮瓣各个层次间出现分离，分离到达预定的旋转轴点水平线，继续在肌膜下向两侧钝性分离松解，彻底松解后，在皮瓣的近端到旋转轴点之间设计一条宽2～3cm的皮肤蒂，在皮肤蒂的两侧皮下浅层分离，形成带皮肤的筋膜蒂，该筋膜蒂的宽度可小于其远端的皮瓣宽度，并随着其向远端延伸而逐渐增宽，呈三角形；③将所形成的增加额外皮肤蒂的筋膜皮瓣旋转覆盖缺损区域，4-0薇乔线固定皮瓣及其蒂部，皮瓣下置入引流片，张力较大无法直接闭合的创面予以刃厚皮片移植覆盖；④常规找到小隐静脉的远端及其分支并结扎切断。

1.2.3术后处理：患者取俯卧位，足部抬高，局部制动，应用654 2微量泵改善皮瓣循环，局部烤灯保暖，常规抗炎处理，密切监测皮瓣的血运变化。

2结果

本组共10例患者，其中9例患者的创面一期愈合，皮瓣全部成活；1例患者的跟腱区域感染严重，皮瓣远端边缘淤青、肿胀，呈淡紫色，针刺后有暗紫色血液流出，局部切口裂开，予清创缝合后愈合良好。所有病例供瓣区域正常按时愈合，不影响下肢活动。

3典型病例

某男，19岁，摔伤后右足跟腱区域皮肤坏死，跟腱外露伴感染。入院体检时发现，右足跟腱部分坏死，局部感染严重，患者要求远期跟腱功能重建，需该区域的有效覆盖。按上述原则，经跟腱区域多次的清创后，设计增加皮肤蒂的改良腓肠神经营养皮瓣，转移覆盖缺损区域，术后皮瓣血运良好，但跟腱感染仍较为严重，皮瓣远端经过乳酸依沙吖啶湿敷换药后得到痊愈，拟后期在骨科行跟腱重建。见图1～6。

4讨论

1992年，Masguelet首先报道了腓肠神经营养血管皮瓣在临床中获得成功，它是一种以皮神经及其伴行的小血管为蒂所切取的皮瓣，国内则是由王和驹首先应用了逆行的腓肠神经营养血管皮瓣。目前，该皮瓣设计成顺行可以用于修复小腿中、下段的皮肤软组织缺损，设计成逆行则可以修复小腿下段、踝关节周围、足跟部及足背近端的皮肤软组织缺损，修复效果良好。

腓肠神经又称为腓吻合神经，由起于胫神经的腓肠内侧皮神经与起于腓总神经的腓肠外侧皮神经联合后形成，其结合部一般位于小腿的中、下部等处。腓肠神经为多源性供血，主要来自腘窝中间皮动脉和腓动脉的肌间隔穿支，沿途与周围来的筋膜皮动脉吻合。腘窝中部皮动脉是腓肠神经上段的主要营养血管，与神经伴行，沿途发出多个穿支，有1～2支静脉伴行。而腓动脉肌间隔穿支是腓肠神经下段的主要营养血管，在外踝上的5cm处该动脉与腘窝中间皮动脉有比较恒定的吻合，腓肠神经的营养血管与神经伴行，除发出分支进入神经内营养神经外，沿途还发出很多皮支进入皮下，与周围血管广泛吻合，形成以皮神经为轴心的深筋膜血管网、皮下血管网及真皮内血管网，这种吻合网络最密集的位置在小腿的下2/3处，这是形成腓肠神经营养血管蒂皮瓣的解剖学基础。而腓肠神经及其营养血管与小隐静脉伴行，腓肠神经营养血管的伴行静脉均回流进入小隐静脉，然后注入腘静脉。

临床上为了修复跟腱区域的皮肤缺损，采用常规设计的腓肠神经营养血管蒂的逆行皮瓣，该皮瓣的旋转轴点位于外踝上5cm，手术中需要将深层的筋膜组织一并带上，形成筋膜蒂轴型皮瓣进行转移，笔者观察到，该皮瓣实际上较难出现动脉危象，而与此相对应的是，该逆行皮瓣只能依靠蒂部的小隐静脉和筋膜蒂内的小静脉丛回流静脉血，若皮瓣面积过大、患者较为肥胖，或者蒂部旋转角度过大存在张力时，常常出现因静脉回流不畅而导致皮瓣远端淤血、肿胀甚至部分坏死，而皮瓣远端常常是所需要进行修复的部位，严重的静脉淤血乃至坏死最终常导致手术失败，既往的改良办法多通过加宽蒂部、小隐静脉的断端与受区的浅静脉进行吻合或多点切断，减轻蒂部的扭转张力等，通过这些办法，静脉的回流障碍程度有所减轻，但临床治疗中仍不时出现，降低了治疗效果。

笔者认为，该皮瓣之所以经常出现静脉回流障碍，根本原因是静脉回流的渠道不畅。观察发现，该皮瓣出现静脉危象的时间，一般在术后的24h，这是由于，术后早期皮瓣内的小动脉和小静脉均处于挛缩、关闭的状态，动脉灌注和静脉回流之间处于动态的平衡，而在24h之后，原先关闭的侧枝小动脉开放，进入更多的动脉血，导致静脉回流的效率跟不上，最终出现静脉危象。另外，在静脉系统中，全身除内脏、脑和头颈部的大多数器官的静脉无静脉瓣膜外，只要是管径大于2mm的静脉，就存在静脉瓣膜，在下肢的静脉系统中，静脉瓣膜更是大量存在，这些单向开放静脉瓣膜，阻碍了静脉血的逆向回流，这对逆行皮瓣的存活是十分不利的，而下肢的深静脉中的瓣膜数量要明显多于皮肤浅静脉中的瓣膜数量，因此，在设计逆行皮瓣时，增加皮瓣蒂部的皮肤数量，在回流效率中显著优于增加蒂部中筋膜数量的效果。皮瓣内的动脉血经过循环不仅可以通过小隐静脉和筋膜蒂内小静脉进行回流，还能借助正常的皮肤进行回流，只要局部皮肤不存在外伤、瘢痕等情况，其回流的效率要优于深部的小静脉，这样，通过增加回流组织的容积，逆行的腓肠神经营养血管皮瓣的静脉危象就能得到缓解，跟腱区域的感染也能借助这一增加的回流渠道得到改善，不存在静脉淤血的皮瓣远端，抗生素能够更好的渗透，创面的愈合速度加快。

综上，应用增加皮肤蒂的改良的逆行腓肠神经营养血管皮瓣，能明显减轻皮瓣静脉的淤血程度，改善皮瓣血运，对跟腱外露的修复具有重要意义。endprint