前臂皮瓣与股前外侧皮瓣修复舌癌术后缺损的供区主观满意度比较

孟丽 ，刘浩 ，沈军 ，穆洁 ，向旭 ，张军 ，彭歆 ，毛驰 ，严颖彬 △

舌是口腔癌最高发的部位。为获得满意的疗效，晚期舌癌患者常需手术切除联合术后放疗。为改善生存质量，舌癌切除后遗留的大型缺损常需要组织瓣修复，目前游离前臂皮瓣（free radial forearm flap，FRFF）和股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）是舌重建的主流皮瓣，但临床医师对两种皮瓣的选择具有个人倾向性，缺乏客观依据。关于两种皮瓣修复舌缺损后口腔功能的差异，目前的报道较多，但结论尚存在争议［1-2］。游离皮瓣手术的受区结果和供区病态对患者术后的生存质量均有重要影响，除了口腔功能，皮瓣切取后的供区病态也是影响皮瓣选择的重要因素。有研究采用客观评估法表明，与FRFF相比，采用ALTF重建的患者有较低的供区病态、更好的功能和美观结果［3-6］。然而，少有研究比较患者对两种皮瓣供区病态的主观感受［7-8］。本研究旨在评估FRFF与ALTF修复舌癌术后缺损的供区满意度，以期为临床上舌重建时皮瓣的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 病例选择 搜集2011年8月—2014年12月天津市口腔医院和北京大学口腔医院接受FRFF或ALTF重建的原发性舌鳞状细胞癌（ICD-10，C02和C01.9）患者。排除因复发而手术、术前放疗或医疗记录不充分的病例，排除曾患其他部位恶性肿瘤或皮瓣坏死者。共计得到资料完整的患者121例。两家医院的伦理委员会批准了本次回顾性研究。

1.2 随访及供区满意度评估 2016年10月—2017年1月由1位训练有素的医生采用自制的供区病态特异性问卷对患者进行电话随访。医生将问卷读给患者听并根据他们的语言反应来完成问卷。该问卷询问患者最近7 d对曾接受手术的前臂或大腿区域的主观感受，分为5个条目，其中4个为疾病特异性问题，包括感觉、运动障碍、外观和社交活动；1个为一般性问题，考察供区病态对患者生存质量的总体影响。该5个条目为：（1）您是否抱怨过因手术导致的前臂区（或大腿）麻木或感觉异常？（2）您是否因手术导致的前臂区（或大腿）运动障碍影响日常活动而抱怨？（3）前臂（或大腿）手术区的外观是否让您烦恼？（4）前臂（或大腿）手术区的病态在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居及社会团体的正常社交活动？（5）总的来讲，前臂（或大腿）手术区的病态在多大程度上影响了您的生存质量？每个条目包括5个答案选项：根本没有、很少有、有时、比较常有、总是。各条目得分采用Likert 5点计分法，从0分（“总是”）到100分（“根本没有”）。量表总分为各条目得分的平均分，分值范围从0分到100分，分数越高，生存质量越好。

121例中有34例因肿瘤或其他疾病死亡，2例因皮瓣重建术后复发而被剔除，11例失联，共有74例（61.2%）完成问卷。根据74例患者的测量结果，该量表的内部一致性信度（Cronbach’s α）为 0.716，分半信度为 0.817。关于量表的结构效度，因子分析的结果显示，量表的5个条目可分为2个领域，领域1包括外观和社交活动，领域2包括感觉、运动障碍和一般性问题。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包进行分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，采用两样本 Kolmogorov–Smirnov 检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料特征 74例患者中，男38例，女36例；平均年龄（52.4±10.9）岁。25例（33.8%）仅手术治疗，49例（66.2%）为手术联合术后放疗。39例采用FRFF修复，35例采用ALTF修复。2组患者的性别构成、年龄差异无统计学意义，但ALTF组修复次全舌缺损的比例和皮瓣切取面积均大于FRFF组（P＜0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of the clinical characteristics between FRFF group and ALTF group表1 前臂皮瓣组与股前外侧皮瓣组的社会人口学特点和临床特点比较

2.2 2组供区病态比较 ALTF组在感觉、外观、一般性问题和量表总分几个方面得分高于FRFF组（P＜0.05），在社交活动和运动障碍方面2组得分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of scores of the donor site morbidity questionnaire between two groups of patients表2 前臂皮瓣与股前外侧皮瓣修复舌癌术后缺损的供区病态满意度比较 ［分，M（P25，P75）］

3 讨论

ALTF的最大优势可能在于供区病态。ALTF的供区缺损可直接缝合，而切取FRFF后遗留的较大缺损常需要植皮。本研究结果显示，采用ALTF重建的患者有更优的供区感觉、外观及对总体生存质量的不良影响更小，这与先前的研究结果一致［4，7-9］。FRFF 的切取会导致由前臂皮神经支配的感觉减退，感觉异常的发生率为 26%～80%［4，7，10］。而切取ALTF时，由于损伤或牺牲股外侧皮神经导致大腿外侧感觉异常的发生率为24%［11］。因此，切取ALTF发生感觉异常的风险低于FRFF，相应地，患者的主观感受也有差异。FRFF供皮区通常需要断层或全厚皮片移植，尽管缺损面积小于6 cm×4 cm时可通过尺侧皮筋膜皮瓣V-Y型转移而直接缝合［3］，但两种方法均会导致前臂区疤痕明显，可能会困扰患者。相反，除非切取宽度大于8 cm，大多数ALTF的供区可直接缝合。尽管ALTF供区遗留的瘢痕也很明显，但由于部位隐蔽，对外观损害更小，患者相对容易接受。

前臂运动障碍是FRFF移植的另一个重要的并发症。有研究通过客观评估发现FRFF切取后腕关节活动度及力量降低或手的灵活性减低［4，8，10］。另有研究则表明FRFF切取后很少或无运动障碍［7，12］。本研究中2组供区的运动障碍评分差异无统计学意义，这与 Huang等［7］的报道结果相近，他们发现FRFF或ALTF没有人抱怨供区对日常活动有影响。相反，Cigna等［8］发现33.3%的FRFF患者术侧手的灵活性差于非手术侧，而ALTF患者膝关节功能在供区和非供区是相同的。然而，由于切取FRFF通常是非优势手臂，所以手灵活性的差异可能是使用惯用手的结果［8］。另外，对运动障碍的主客观评估的差异值得关注，可客观测量到的手功能变化可能仅会导致患者能察觉到的有限变化或无变化［12］。

本研究发现ALTF组倾向于有更好的社交活动，但差异无统计学意义。Cigna等［8］研究表明ALTF有更好的社会功能。Huang等［7］发现10%的FRFF患者认为供区病态是对生存质量有负面影响的社会耻辱，而ALTF患者无这种感觉。Li等［9］采用SF-36量表评估发现，FRFF重建的患者在社会功能方面比ALTF得分低，表明供区疤痕可能会影响患者的日常活动。本研究结果与上述研究结果不一致的重要原因，一方面来自文化的差异，另一方面对社交活动的测量标准是不同的。本研究使用的是供区病态特异性问卷，仅测量供区病态对社交活动的影响。而 Li等［9］和 Huang 等［7］的研究未区分受区和供区，测量的是两者对社交活动的总体影响。

综上所述，本研究显示ALTF患者较FRFF有更好的供区病态，主观满意度较好。这一结果对外科医生选择适宜的皮瓣进行舌重建提供了有用的信息。

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