改良捆绑式胰胃吻合术在胰十二指肠切除术中的应用

孙杨安，吴 昆，李其云，闫康鹏，胡继龙

(江西省肿瘤医院腹外一科，南昌 330029)

近年来，随着外科技术的发展，胰十二指肠切除术(PD)成功率已获得极大提高，围术期病死率降至5%以下[1]。但是，由于手术操作复杂，创伤大，术后并发症发生率仍较高。胰瘘是术后严重并发症之一，发生率为5%～25%[2]，是导致术后患者死亡的重要原因。因此，PD术中胰腺残端的处理是一个十分值得关注的问题。胰空肠吻合是目前最常用的胰腺残端重建方式，而胰胃吻合作为另外一种重建方式正越来越受到关注[3]。笔者对30例行PD的患者在参照李江涛等[4]捆绑式胰胃吻合术的基础上加行Braun’s吻合术，均取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009—2016年江西省肿瘤医院行PD的患者30例，男17例，女13例，年龄37～72岁，平均53岁。其中胰头癌8例，壶腹癌7例，胆管下段癌11例，十二指肠腺癌4例；合并糖尿病6例、高血压10例。

1.2 手术方法

对30例患者采用气管插管、全身麻醉。麻醉后，取上腹正中绕脐切口：1)由远至近依次探查盆、腹腔脏器有无肿瘤转移及腹膜、肠系膜根部、腹主动脉旁淋巴结有无转移，并了解病灶部位、大小及活动度，再决定是否施行PD。2)切除胰头部、胃幽门窦部、十二指肠和胆总管下段及区域淋巴结，再将钩突完整切除。行胃切除时，应在胃幽门左侧4～5 cm处，并用1号丝线U型缝合固定，而胰腺切除范围则视病灶情况，在切断胰腺时，胰腺断面应彻底止血，并注意辨认胰管，向胰管内插入硅胶导管(直径为3～5 mm)，插入端剪2～3个侧孔，用1号丝线U型缝合固定。3)将胃后壁浆肌层预置荷包缝线，用艾利钳提起胃后壁浆肌层，荷包缝线缝合环绕胃后璧浆肌层切口。行胃前壁或胃远端切开，并消毒胃腔。再利用胃远端开口，通过胃前壁切口倒入碘液消毒胃腔。行胃后壁切开，去除浆肌层的胃黏膜层，并荷包缝合。用血管钳通过胃远端切口及胃后壁切口来夹住胰腺残端线尾，将胰腺残端拉入胃内，使胃后璧尽量贴近胰腺尾部。结扎浆肌层荷包线，完成浆肌层捆绑，同时将胰腺残端胃后壁黏膜层捆绑，再将胃黏膜层预置的荷包缝线端进行结扎，使胃黏膜与胰腺残端捆绑在一起缝合胃前壁，再行胆肠端侧吻合、胃肠端侧吻合以及Braun’s吻合，并在胰胃吻合口旁和胆肠吻合口旁放置引流管，术毕。

术后处理：采用禁食、胃肠减压和抗生素、抑酸、抑制胰腺分泌等治疗，并分别于术后第3、7天测定腹腔引流液中的淀粉酶。

2 结果

30例患者中，手术时间150～330 min，平均226 min；术中出血量100～1200 mL，平均350 mL；术后住院时间7～20 d，平均12 d。术后出现并发症6例(20.0%)，其中胃排空障碍2例，切口感染1例，腹腔积液1例，肺部感染2例，均经保守治疗后痊愈。术后均未出现胰瘘，无死亡病例。出院3～6个月，27例行胃镜检查提示胰胃吻合口愈合良好，胃黏膜内陷，局部轻度充血，未见明显糜烂及溃疡。在胰管开口处可见内置硅胶导管均已自行脱落。

3 讨论

1944年Wangh和Clagett完成第1例胰胃吻合术，但一直未在临床广泛开展，至1988年，胰胃吻合术仅完成134例，累计手术病死率为4.5%(6/134)，仅1例发生胰瘘[5]。有文献[6]报道，胰胃吻合术后胰瘘发生率为0%～14.3%，明显低于胰肠吻合术的5%～25%。目前，在临床上胰胃吻合多采用全层加浆肌层双层吻合或胰管胃黏膜吻合，但操作较复杂，影响临床应用。笔者在参照李江涛等[4]捆绑式胰胃吻合术的基础上加行Braun’s吻合术，由于该术不同于传统双层胰胃吻合术及捆绑式胰胃吻合术的方法，故为改良捆绑式胰胃吻合术。本研究结果显示，对30例行PD的患者采用改良捆绑式胰胃吻合术，术后均未出现胰瘘，无死亡病例。

PD术后胰瘘发生与以下因素[7-8]有关：1)术中胰腺损伤，尤其伤及胰管，未能及时发现并妥善处理。2)术中在游离胰腺时，牵拉或挤压致胰腺挫伤或挤压伤，术后胰腺肿胀、进行性坏死并继发感染，造成胰管继发破裂，胰漏形成。3)胰管被缝扎、受压，胰液流出不畅，胰管内压力增高而导致破裂。4)在胰腺与消化道重建时，吻合口缝合不严密，胰液外溢或胰液腐蚀吻合口致吻合口胰瘘。5)存在基础疾病及高危因素，如患者高龄、术前合并糖尿病或高胆红素血症、急诊手术及术中失血量大等。

捆绑式胰胃吻合术的优点[9]是：1)胰与胃解剖上接近。在胰与胃吻合后，胰断端与胃后壁紧密相邻，无张力。2)胃体宽，胃腔大，胰残端很容易套入，即使因慢性炎症增大变硬的胰腺断端也易接纳。3)胃壁厚、血运丰富，吻合口易愈合。4)胃内环境为酸性，亦无肠激酶，胰酶在低pH值和缺乏肠激酶的胃腔内不易被激活，即使被激活，酸性胃液又可中和碱性胰液，从而抑制胰酶活性，减少胰酶对吻合口的腐蚀。5)术后胃管持续减压，可有效降低胰胃吻合口压力，并可及早发现吻合口出血等并发症，且即使发生胰瘘，经胃管有效减压也可减少胰瘘量，促进吻合口愈合。6)术后可经胃镜检查进一步了解吻合口、胃黏膜的情况，同时可通过胰管造影，观察胰管通畅程度。7)进一步简化了手术操作，更加简便、实用，利于医生掌握。

Braun’s吻合术的优点[10]是：可使胆汁不经胃直接流入空肠，再与胰液混合，同时可进一步降低吻合口的压力。

总之，在行PD术处理胰腺残端时，应根据患者的具体情况来选择合理的消化道重建方式，从而最大程度减少PD术后并发症的发生，改善患者的预后。

参考文献：

[1] 罗骁，陈梅福，梁路峰，等.胰十二指肠切除术后出血危险因素分析[J].中华消化外科杂志，2016，15(2)：173-177.

[2] 杨尹默.胰腺癌外科治疗的现状、存在问题与展望[J].中国普通外科杂志，2016，25(9)：1231-1235.

[3] 金威，蔡秀军.胰肠吻合和胰胃吻合对胰十二指肠切除术后胰瘘的影响：使用ISGPS 2016标准的单中心研究[D].杭州：浙江大学，2017.

[4] 李江涛，金星，彭淑牖.捆绑式胰胃吻合的技术演进及应用[J].外科理论与实践，2013，18(6)：501-503.

[5] 杨孟君，刘建生.胰胃吻合和胰肠吻合在胰十二指肠切除术后胰漏的Meta分析[D].太原：山西医科大学，2016.

[6] 李志臻，王许安，刘颖斌.胰十二指肠切除术中胰胃吻合研究进展[J].中国实用外科杂志，2016，36(5)：579-581.

[7] 翟政龙，郑树森.胰十二指肠切除术后胰瘘发生的危险因素分析[D].杭州：浙江大学，2016.

[8] 余启松，黄合超，丁峰，等.胰十二指肠切除患者术后发生胰瘘的相关危险因素分析[J].海南医学院学报，2016，22(15)：1677-1679.

[9] 于源泉，李江涛，彭淑牖.捆绑式胰胃吻合术:改进与优化[J].外科理论与实践，2015，20(6)：457-459.

[10] 潘建勇，陈雨信.Braun氏吻合在胰十二指肠切除术中的价值分析[D].青岛：山东大学，2016.