社区老年病人院前急救现状及研究进展

随着我国经济发展速度加快,人们生活水平逐渐提升,医疗卫生条件得到改善,我国老年人口的数量和增长速度不断增加。截至2016年底,中国60岁及以上老年人口超过2.3亿,占总人口的16.7%,老龄化程度进一步加剧。不断增长的老年人口对急诊部门以及院前急救带来了前所未有的巨大挑战[1]。随着年龄增长,老年人群器官衰老、功能减退,存在一些基础疾病,如心肺功能降低、骨质疏松、营养代谢和免疫功能差,且多伴有慢性疾病,如脑梗死,这些情况使得老年病人在发病时的突发状况比较多[2]。此外,长期卧床的老年病人,家属对疾病的认识不足,而老年病人表述不清,使得老年病人在发病时实际的症状比表现出来的症状更为严重。老年人生理功能的减退以及病情的复杂性使得老年病人在发病后需要及早获得专业妥善的指导和治疗,以避免病情加重、甚至死亡。院前急救作为急诊的前伸部分,通过快速有效的现场救治和及时正确的转送处理来提高老年病人院前救治成功率,降低致残率以及死亡率。

多项研究表明，老年人群院前急救疾病谱中排名前3位的疾病依次为急性心脑血管疾病、创伤和呼吸系统疾病[3-4]。针对心脑血管疾病、创伤和呼吸系统疾病的急救知识和技能进行培训,对于提高院前急救成功率有很大益处。

1 急性心脑血管疾病

心脑血管疾病已成为中老年健康的头号杀手,占居民疾病死亡的比重在美国超过36%[5],而在我国这一比例则超过40%,我国目前心脑血管疾病人数达2.9亿[6]。作为危害老年人身体健康的重要疾病,急性心脑血管疾病具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率以及多并发症的临床特点。常见疾病包括急性左心衰竭、急性心肌梗死、急性冠脉综合征、高血压危象、恶性心律失常、脑卒中、猝死等。心脑血管疾病病情发展较快,发病时常有心悸、胸闷或窒息感、胸痛、大汗、呼吸困难、头晕、头痛、呕吐、肢体瘫痪及意识障碍等临床表现。早发现、早诊断、早治疗是提高救治急性心脑血管疾病成功率,降低致残率和死亡率的关键。

院前急救措施包括:(1)急诊医生接听急救电话时要清楚询问病人发病的情况和简要病史,若判断病人为急性心脑血管疾病发作,叮嘱病人立即停止活动并等待急救人员,同时告知家属简单的自救方法。(2)急救人员迅速准备相应物品仪器,尽快到达现场后立刻检查病人生命体征,判断意识情况,观察瞳孔变化,如有必要,立即施行心肺复苏;同时监测血压、呼吸、脉搏,测量血糖,做心电图,判断病情的发展情况[7]。(3)根据现场及病人情况,调整病人至舒适体位(平躺、侧卧或端坐位);确保病人呼吸道畅通:若病人口腔及鼻腔内有分泌物须及时清理;若昏迷病人佩戴有假牙须立即摘除;若病人舌根后坠或出现鼾声大作须放置口咽通气管;若病人出现抽搐须放入开口器,以防咬伤舌头;若病人出现不规则呼吸可考虑予以气管插管[8]。(4)同时予以病人开通静脉通路及吸氧处理,视病人情况应用急救药品,若考虑病人为脑卒中或心肌梗死,应及早使用溶栓药[9-10]。(5)若病人病情危重需要转运入院,须向病人及家属作必要的病情解释以缓解他们紧张、焦虑及无助的心理,同时告知他们在转运途中可能出现的风险及意外,获取病人或家属的同意及配合,以减少医患纠纷的发生。(6)病人经过急救处理,呼吸通畅、循环障碍改善、病情相对平稳后及时转送医院。急救人员在搬运病人时务必保持动作轻柔、缓和、协调一致;司机在转运途中保持车速平稳,减少剧烈颠簸;救护人员及时向院内联系并密切观察病人病情变化,给予病人及家属心理安慰,注意保持输液管和氧气管等管道通畅运行。(7)返回医院后将病人的病情及急救过程向值班医生交代清楚,并提供院内治疗所需的资料,以提高病人的成功救治机率,减少致死率及致残率。

2 跌倒及创伤

跌倒及创伤是导致老年人寻求院前急救的主要原因之一。最新研究表明，我国老年人跌倒发生率为3.8%,创伤发生率为8.7%[11]。在院前急救范围内,老年创伤病人属于特殊人群,他们生理功能下降且常伴有众多基础、慢性疾病,对于紧急情况的反应速度和自我保护救助能力较低,会使伤情更严重,增加救治难度[12]。此外,老年人可能存在沟通障碍(失聪或失语)或认知功能受损(谵妄或痴呆)导致主诉不清,生理功能减退导致病人体征不明显,这都会影响急救人员对伤情的判别和诊断。老年创伤病人病情的复杂性和多变性,自身免疫功能以及恢复能力的衰减,使得相比于中青年病人,其并发症发生率、致残率和致死率更高[13]。因此掌握院前老年创伤病人的临床特征,及早采取全面的、综合的评估和院前救治,对于提高救治成功率,降低致死致残率有重要的意义。创伤院前急救要以抢救病人生命为首要目的,通过快速判别与处理致命伤,解除威胁病人生命的因素。

急救措施包括:(1)电话简单询问与指导;现场仔细询问病情与潜在的影响病情的病史(如糖尿病)。(2)要仔细观察老年病人的意识、神志状态、表情、出血情况、受伤姿势、衣服污染及撕裂程度。(3)按照一定的顺序检查病人的伤情,先重后轻,先上后下,由外向内,按照呼吸-循环-消化-排泄-骨折顺序进行检查。老年人由于骨质疏松常容易在创伤时发生骨折,其中,腰颈椎骨折在检查时容易遗漏,骨盆骨折易造成盆腔内器官损伤和大量失血,因此，需警惕多发性骨折的存在,如髋部骨折合并同侧桡骨远端骨折、股骨近端骨折合并髋关节脱位等[14]。此外还应注重对于头部的检查,有研究表明老年创伤病人头部损伤发生率为54.7%[15]。(4)应用创伤重度程度评分法对老年人创伤的严重程度进行初步评分,有助于后续院内治疗、手术方式与时机的选择等。目前,创伤严重程度评分(TRISS)、创伤严重程度评分(ISS)、创伤记分(TS)等均可对病人进行迅速、准确评估。其中TRISS评分包括解剖、生理、创伤类别、年龄等因素,具有较好的预测能力[16]。(5)治疗措施包括如下:A(airway),保持呼吸道通畅;B(breathing),若病人有胸部损伤,如合并胸腔积液(积气),应紧急行胸腔闭式引流,必要时行人工呼吸器支持治疗;合并有呼吸系统疾病的老年病人可放宽气管切开和人工通气支持的指征,有利于减少死亡率;C(circulation),对严重出血者,快速清创止血、加压包扎治疗,建立两条静脉通路行扩容抗休克治疗;F(fracture),对骨折部位包扎固定。此外,老年病人创伤的救治还要注重对于闭合伤和暗伤的处理。(6)搬运病人时注意保护头颈部、脊椎以及受伤部位;严密观察病人病情,维持呼吸和补液。

3 呼吸系统疾病

《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》指出呼吸系统疾病是导致居民死亡的一项重要原因。对于老年群体来说,呼吸系统疾病是一种常见病、多发病、疾病种类繁多复杂。主要症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、喘息,严重者出现呼吸困难、缺氧、甚至呼吸衰竭。常见疾病包括慢性阻塞性肺疾病、肺心病、支气管哮喘、肺栓塞、气胸、重症肺炎等。及时的救治可以提高救治成功率,减少并发症的发生,降低死亡率。老年病人呼吸系统疾病院前急救的中心环节是治疗呼吸衰竭,因此及时地采取一些基本措施如改善通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留即可达到抢救目的。

院前急救措施包括:(1)转运联络,包括病情询问和自救指导。(2)稳定病情,急救人员迅速评估病情,详细询问病史,同时立即通畅气道,通过鼻导管或者面罩给予氧气治疗,呼吸困难严重者立即行气管插管,予以便携式呼吸器治疗;建立静脉通路,视情况予以必要的急救药物,使病情达到相对平稳的状态。(3)转运告知,救护人员应向病人、家属或陪护人员做好转运工作解释,告知途中可能出现的情况,获得病人、家属及陪护人员的同意、理解与支持,稳定病人及家属的情绪。(4)转运护理,转运途中,急救人员要严密观察病人病情,维持病人呼吸道通畅,必要时予以吸痰;维持有效的静脉通路,保证能够补液以及应用急救药物;给予病人及家属心理疏导。(5)到院处理,向值班医护人员清楚交代病情及救治过程,提供必要的救治资料。

由于老年病人自身生理特点以及病情的复杂性,使院前急救工作更为重要。为满足各种急救病人的需求,急救医护人员不仅需要掌握全面的急救知识和急救技术,尤其是进行有效的通气、止血、包扎、固定和搬运等急救五项技术,同时对于老年病人的疾病特点要有足够了解。此外,加强公众对于急性病的认识、健康教育以及自救,缩短院前急救时间,建立方便合理的老年病人院前急救管理制度,可使社区老年病人救治更为有效。