全科医师对老年共病病人管理的效果分析

共病是指2种或2种以上的慢性疾病共存于同一病人中,慢性疾病包括躯体疾病和精神疾病[1]。随着年龄的增长,共病在老年病人中最为常见,在美国从1998年到2008年老年病人患有1种或1种以上慢性病的发生率由86.9%上升至92.2%,患有4种以上慢性病发生率由11.7%上升至17.4%,均呈上升趋势[2]。在中国调查显示,社区成年居民慢性病共病患病率为22.11%,老年居民慢性病共病患病率为40.02%[3]。全科医学住院病人中共病病人占94.79%,其中老年人所占比例较大[4]。

1 老年共病的概述

共病病人因生理功能受损,生活质量差、抑郁率高、预期寿命缩短[5]。共病病人不得不去多个专科诊所,不仅对病人不方便,而且医疗服务效率也低。各个疾病的药物选择造成多重用药,带来的药物不良反应多,疾病与药物之间、药物与药物之间的作用,多病用药冲突,给病人带来负面影响。药物过多易造成病人的服药依从性降低,疗效不显著等等。

老年慢性病共病的主要表现包括:(1)躯体疾病与躯体疾病共存,如糖尿病与高血压;(2)躯体疾病与精神心理疾病共存,如高血压与抑郁症;(3)躯体疾病与老年综合征共存,如阻塞性肺疾病与便秘[6]。一项在加拿大关于社区的老年糖尿病共病病人的研究发现,与其最常见的共病是高血压(83%)和关节炎(61%)[7]。老年共病病人越来越多,迫切需要对共病进行有效的管理。

2 全科医师与共病管理

全科医师是从事基层医疗的实践,运用综合行为科学、社会科学和生物医学产生的临床二级医师,为个人及家庭成员解决身心疾病及社会方面的问题,为个人及家庭提供连续性、综合性的医疗服务[8]。全科医师是健康的守门人,是医疗资源的调配人。全科医师以病人为中心,改善病人生活习惯,对病人进行健康教育,调整病人用药,及时随访,对发现的问题及时解决,对病人不重视的问题及时调整。全科医师主要的服务内容是:(1)为病人提供基本公共卫生服务。(2)提高病人的就诊效率,包括给予病人优先诊治、检查、住院等健康干预措施,同时对病人进行定期随访。(3)完善健康档案[9]。英国的全科医师就诊模式与我国不同,英国全科医师有完全守门员的作用,病人需要住院治疗,必须通过全科医师。英国社区卫生服务团队主要由全科医生及社区护士组成,我国主要由全科医生、护士、公卫医生、妇幼保健人员、健康管理专员组成[10]。

共病的管理模式有以病人为中心的管理模式,包括以全科医师为主体的初级医疗保健,及以各个专业学科成员如老年科医师、药师、营养师、精神科医师、病人家属等组成的多学科整合团队。还有病人的自我管理模式,包括生活方式的改善、自己参与医疗的决策、自己多了解健康相关的知识[11]。

老年共病临床管理的指导原则:了解病人的想法后,依据病人病情,考虑干预措施的获益及风险,干预措施的可行性,尽量优化,使其获益最大,风险最小,同时改善生活质量[6]。共病病人的管理需要以病人为中心,需要医师的长期管理,需要连续性的护理,因此,全科医生在管理共病的病人方面处于特别有利的位置。大部分全科医师把自己定义为为病人评估及审查药物的看门人,组织及协调病人,对病人做相关的解释等[12]。一项研究显示,咨询在初级医疗保健中占大多数[13]。因此全科医师在共病管理中起着重要的作用。

全科医师在慢性病共病的管理中发挥重要作用。研究表明,全科医师对患有高血压的病人进行饮食、运动、用药指导及健康教育,其血压达标率明显升高[9,14]。也有研究显示,全科医生通过对共病病人的访谈,没有改善药物的用量[15-16],但可以改善病人的生活质量、生理功能、心理精神健康等[17-18],能够提高病人对疾病的知晓率以及治疗的依从性[19-20]。

3 共病管理存在的问题及对策

共病管理中缺乏以病人为中心的个体化护理[21-22]。有研究对共病病人进行调查,发现病人主要抱怨的内容是自己对自身的医疗信息不了解,对治疗方案的信息不清楚,缺乏与卫生专业人员的沟通,难以得到专门的医疗护理,需要长时间等待专业医务人员、长时间等待辅助检查结果等问题[23]。有关于全科医师对共病管理中的问题进行调查,结果显示全科医师表示对共病管理的专业知识不自信,希望获得更多的关于共病管理的培训及支持。同时发现医疗团队沟通困难,全科医师解决病人问题的就诊时间不足,护理的不连续性,共病与过度用药及年龄的联系等问题。并提出需要连续性护理,全科医师需要更多的时间回答病人的咨询,适当的专科医师支持,需要培训临床管理共病所涉及的专业问题[12]。2013年在芬兰坦佩雷举行的北欧全科医师大会上,总共有180个全科医师及研究人员,为了了解全科医生及研究人员对待慢性病共病管理遇到的挑战的态度及观点,通过会议形式,进行录音及书写回答简短的76份调查问卷,提取相关数据,并进行框架分析,得出4个结论:(1)通过单病种发展而来的复杂的护理路径和临床指南对管理慢性病共病病人是非常具有挑战性的。(2)参与管理共病病人的专业医疗人士之间的合作,强调了全科医师对一个支离破碎的卫生保健系统的印象。(3)全科医生发现,在正常咨询的时间范围内建立良好的对话并优先考虑到病人的主要问题是很有挑战性的。(4)全科医生的未来作用与减少健康不平等有关,目前的支付系统被批评为不符合共病病人的治疗模式[24]。关于全科医师对共病管理的综述发现，管理共病有4个主要问题:(1)卫生系统的混乱;(2)指导方针和证据不足;(3)发展以病人为中心的护理模式是个挑战;(4)共享决策障碍[25]。

因老年慢性病共病的复杂性及长期性,迫切需要对老年共病病人进行有效的管理。由于老年共病病人的管理中,护理人员、社会保健系统短缺,实际与理论存在巨大差距，在预约医疗卫生服务的时间内,不能讨论完所有的问题等。因此迫切需要发展一个强大、公平的初级保健医疗系统,发展社区多学科团队,招募专科医师、大力补足家庭护理人员及全科医师,合理分配医疗资源。同时需提高全科医师的待遇,加强全科医师的共病管理专业知识培训,以提高全科医师对共病的认识,提高专业知识。目前的治疗指导方针和专业激励计划往往侧重于个别疾病,这可能导致临床医生将重点放在疾病的指标上,而不是关注那些最该关心的问题。对于老年共病的管理,因其诊断复杂性及多种疾病之间治疗的矛盾,全科医师需要有广泛的基础知识、足够的临床经验及足够的时间、长期的管理,才能将老年慢性病共病管理得当。