267例归口管治门诊梅毒患者随访依从性及其影响因素分析

吴秋红 丁 一 袁 军 田丽闪 罗珍胄

深圳市南山区于2011年开始在辖区内实施预防-治疗-管理的一体化梅毒归口管治模式，整合临床与公共卫生服务资源，建立一套梅毒治疗与监测管理密切结合的体系，为梅毒患者提供规范诊疗、全程随访、性伴追踪、健康教育和行为干预等全程免费公共卫生服务[1,2]。本门诊按照《性传播疾病临床诊疗与防治指南》[3]和《梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2014)》[4]要求进行至少2年的随访，收集患者随访检查的时间和结果。由于梅毒的随访需要复查次数多，为期较长(一般2年)，影响随访依从性。了解梅毒归口管治门诊患者的随访依从性及探讨其影响因素，为梅毒防治的有效开展提供科学依据，并对2011年3月至2015年7月，在深圳市南山区慢性病防治院梅毒归口管治门诊收集在管且随访满2年的267例患者的随访情况采用多层次Logistic回归模型[5-7]进行分析，结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年4月至2015年7月，在深圳市南山区慢性病防治院归口管治门诊就诊和随访管理的537例梅毒患者，包括首次在本院确诊并治疗的患者，外院疑似转诊至本院确诊治疗的患者，外院确诊未治疗转诊至本院治疗的患者，在外院有过治疗史后转至本院继续随访管理的患者；从中选择随访满2年的267例梅毒患者作为本研究的对象。

1.2 方法 本研究得到深圳市南山区慢性病防治院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。研究者对其进行人口社会学、行为学和流行病学等信息采集，并录入规范统一的病例。梅毒诊断标准采用卫生部2007年发布的《中华人民共和国卫生行业标准WS273-2007-梅毒诊断标准》。按照《性传播疾病临床诊疗与防治指南》[3]和《梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2014)》[4]要求进行治疗后3、6、9、12、18和24月随访，至少随访2年。将按照随访时间有复查梅毒血清学滴度和临床症状评估的患者定义为随访依从，反之定义为随访不依从。

1.3 统计学方法 用EpiData3.0软件进行双人双录入患者病历信息并建立数据库，经核查录入及检查逻辑无误后，用SAS9.2软件进行数据处理与分析；采用多层次Logistic回归模型对随访依从性的可能影响因素进行分析(P<0.05)。 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 随访满2年的267例梅毒阳性患者中，男164例，女103例，男女比为1.59∶1；82.02%患者的年龄在45岁及以下，59.92%为高中/中专和初中文化程度，59.55%为已婚，61.42%为在岗人员，见表1。

2.2 梅毒情况 梅毒分期诊断情况，60.67%为无临床症状的隐性梅毒，39.33%有相应的临床症状；梅毒非特异性检测(Trust滴度)情况，Trust滴度≥1∶8有57.3%，低于1∶8的有42.7%；12.36%患者合并感染HIV；27.72%患者的固定性伴梅毒阳性(见表1)。

2.3 梅毒患者随访依从性分析

2.3.1 梅毒患者治疗后各随访时间点上的依从情况 治疗后3、6、9、12、18和24月来复查梅毒血清学滴度和临床症状评估的分别占77.90%、65.54%、55.43%、59.93%、42.32%和38.20%(图1)；随着时间的推移梅毒患者的依从性呈下降趋势(t=-11.84，P<0.0001)。

图1 梅毒患者治疗后各随访时间点上的依从情况图

项目例数(构成比)项目例数(构成比)性别诊断 男164(61.42%) 隐性梅毒162(60.67%) 女103(38.58%) 一期梅毒44(16.48%)年龄 二期梅毒58(21.72%) 45岁及以下219(82.02%) 三期梅毒3(1.12%) 46岁以上48(17.98%) 固定性伴状况文化程度 患梅毒74(27.72%) 文盲/小学33(12.36%) 未患梅毒88(32.96%) 初中78(29.21%) 不确定105(39.33%) 高中/中专82(30.71%)就诊滴度 大专44(16.48%) 1∶140(14.98%) 本科或以上30(11.24%) 1∶250(18.73%)婚姻状况 1∶424(8.99%) 已婚159(59.55%) 1∶831(11.61%) 未婚、离婚或丧偶14(5.24%) 1∶1629(10.86%)现职业 1∶3231(11.61%) 在岗164(61.42%) 1∶6437(13.86%) 非在岗103(38.58%) 1∶12825(9.36%)地区合并感染HIV 本县区217(81.27%) 是33(12.36%) 非本县区50(18.73%) 否234(87.64%)

2.3.3 梅毒患者随访依从性的影响因素分析 先对梅毒患者随访依从性的影响因素研究中主要变量进行赋值(见表1)，然后将主要变量纳入多层次logistic方差成分回归模型中，分析多个因素对梅毒患者随访依从性的影响。结果见表2，随访时间、文化程度和固定性伴状况是影响患者随访依从性的主要因素，随着时间的推移患者的依从性呈下降趋势(t=-11.84，P<0.0001)，患者的文化程度越高其依从性越好(t=2.64，P=0.0088)，固定性伴阳性或不确定性的依从性较固定性伴阴性者好(t=-2.12，P=0.0346)。

表2 梅毒患者随访依从性影响因素的多层次logistic方差成分回归模型分析情况

3 讨论

梅毒患者治疗后的随访对于减少复发，控制梅毒的进一步传播，以及艾滋病防治有着重要的临床意义[8-10]。本研究结果显示，梅毒患者治疗后的随访依从性比国内外的相关研究较高，如美国Ghamem等[11]报道168例梅毒患者在1年内至少一次有效随访率仅有6.4%，Chauhan等人[12]也报道347例梅毒患者治疗后1年内至少随访一次占53.9%，2012年Pastuszczak等[13]报道71例梅毒患者治疗后3、6和12月的随访脱失率分别为69.4%、31.9%和61.1%，2014年危地马拉Morales-Miranda等[14]在暗娼人群的研究中随访率为42.7%；也高于宋小莺等[15]和Liu等[16]的研究。这可能与归口管治门诊有专门的医生负责联络随访有关，梅毒患者在初诊时得到更多的疾病知识咨询，对随访的意义认识提高，并由专科医生定期电话通知患者随访，从而随访的依从性较高。

从梅毒患者随访依从性的影响因素分析结果来看，文化程度越高的患者依从性越好，初中以下文化的患者，对梅毒的认知有限，不了解梅毒的危害，不容易理解随访对预后的重要意义[17]；受过高等教育的患者在刚入组时基于个人隐私的保护，不愿意接听随访人员的电话，但经过有经验的专科医生运用语言艺术和心理疏导技巧介绍梅毒定期随访的重要性以解除患者的心理芥蒂，随着随访时间的推移，患者的依从性越来越好；患者固定性伴为阳性或不确定性的随访依从性较固定性伴阴性者好，原因可能是这些患者比较关注自身的健康状况，了解梅毒治疗后复发的可能性，担心发展为三期梅毒，出现全身系统或多个脏器组织破坏导致器官功能受损，甚至危及生命等不良预后，会积极配合医生的治疗和随访方案。本研究结果说明梅毒归口管治能有效提高梅毒患者随访依从性，有利于观察疾病转归和复发情况。

为提高随访的依从性可注意[1，2]：①梅毒归口管治入组时应进行多次依从性教育，强调随访的意义与重要性；②积极开展梅毒相关知识的宣传教育，将健康教育贯穿患者就诊始终，开展性伴间的相互教育，建立医患之间的尊重和信任；③对依从性较差的患者进行必要的心理疏导，提高随访的依从性。④最好由同一医务人员进行随访，与患者预约下次随访时间，给予预约卡，并定期电话通知患者随访。

本文旨在探讨本地区归口管治门诊对梅毒患者的管理模式，按要求进行定期随访，可以减少复发、控制梅毒的进一步传播，对防治艾滋病有重要的临床意义，因此，在经济较好或区域较小的地区，这种患者管理模式值得借鉴。尽管如此，本文仍有不足之处，由于没有明确判断患者治愈无需继续随访的指标，将所有研究对象统一按照2年的随访时间来计算，这一定程度上低估了门诊的实际随访率。

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