妊娠相关子宫血管异常的临床处理及结局分析

蔡晓辉 林 青

首都医科大学附属北京友谊医院(100050)

子宫血管异常(VUA)源于子宫动脉与静脉之间的相通,非常罕见。1926年VUA被首次报道,认为与子宫创伤有关[1]。VUA分为先天性和获得性,可以发生在任何年龄。获得性常源于既往的子宫创伤,比如人工流产、剖宫产、自然分娩及子宫肌瘤切除[2-3],其他的原因如子宫内膜癌、宫颈癌及妊娠滋养细胞疾病亦可导致VUA[4-6]。很多VUA继发于妊娠终止后不久,甚至与妊娠并存,本资料中称之为妊娠相关VUA。对于这部分VUA识别非常困难,需要与不全流产鉴别,有时甚至与不全流产并存。妊娠相关VUA处理需谨慎,盲目刮宫可能会加重出血,甚至会危及生命。对于单纯的VUA,子宫动脉栓塞(UAE)治疗最为有效。但是妊娠相关VUA,可能同时合并妊娠物残留,单纯UAE效果欠佳,往往需同时进行宫腔操作。目前对于妊娠后短时间内出现的VUA报道较少,如何诊断及处理尚无指南可循。笔者回顾性分析12例妊娠相关的VUA患者的临床资料,以期为临床选择安全可靠的治疗方案提供依据。

1 临床资料

1.1 对象

收集2012年1月—2017年4月本院收治的VUA患者12例,年龄(32.6±4.0)岁(26～42岁),平均妊娠3(1～5)次,平均分娩1(1～3)次,平均流产2次;就诊时距离妊娠终止的时间为19d～3年;9例有分娩史(剖宫产5例,阴道分娩4例)。术中出血10～200 ml。11例为妊娠结束后短时间内发现,其中9例于人工流产、清宫术、钳刮术或者自然分娩后2个月内,2例在人工流产术后5～6个月;只有1例是在人工流产术后3年再次妊娠时超声检查发现。10例表现为异常阴道出血,其中1例为阴道分娩后28d子宫大量出血致休克而输血,其余患者均未输血。2例为超声检查发现。

1.2 诊断标准

所有病例均经彩超诊断,宫腔复发无回声或肌壁间不均质包块,病变部位血流丰富,有时呈“五彩镶嵌样”血流信号[7]。

1.3 盆腔彩超

12例均经盆腔彩超检查诊断。宫腔占位3例表现为高回声;4例为蜂窝状回声;3例为低回声;1例为高低回声;1例仅表现为子宫内膜不均匀增厚。12例均表现为宫腔占位血流高流速,低阻力,血流频谱紊乱甚至是五彩血流信号。

1.4 盆腔血管造影

12例中有6例进行子宫动脉造影,仅4例明确提示子宫血管异常交通支。表现为子宫动脉增粗、迂曲,造影剂积聚病变部位呈血管团,动脉期可见造影剂外溢,动脉期出现早期静脉回流。其余2例表现为子宫血管丰富,部分呈血管团。

1.5 盆腔 MRI及CT表现

7例同时行了MRI检查,3例行CT检查。均提示迂曲血管影,与子宫肌壁界限不清,血管强化。

1.6 血绒毛膜促性腺激素(h CG)

妊娠终止后短时间内发现VUA的11例患者中,4例血h CG 高于正常(31.2～2684.0 U/L,＞5.0 U/L),经治疗处理后2～26d降至正常。

1.7 组织病理

8例宫腔清出物提示坏死或蜕变的胎盘绒毛,1例为子宫内膜增生期改变。

1.8 治疗方式及结局

10例选择手术治疗,其中宫腔镜联合B超引导下清宫5例,宫腔镜下清宫1例,B超引导下清宫1例,B超引导下钳刮术联合腹腔镜绝育1例,B超引导下宫腔镜电切1例,宫腔镜清宫及阴式瘢痕修补和皮下埋植避孕剂1例,均治愈出院。余2例,1例药物治疗后痊愈出院,1例自动离院后自愈。

2 讨论

文献报道VUA的发生年龄在30岁左右,发生在绝经前96.0%,绝经后仅有4.0%[3]。本资料12例均为绝经前女性。妊娠宫腔操作后彩超提示子宫异常血管团,血管增生,紊乱,血流丰富,其中很多并非真正的子宫动静脉血管异常交通支,也混杂着妊娠物残留,处理及监测也不同于一般VUA。

2.1 诊断

妊娠相关VUA可表现为不规则阴道流血、月经过多及盆腔痛等,有的出血多会导致贫血甚至休克。人工流产或分娩后的子宫内膜损伤成为了妊娠相关VUA子宫血管异常的诱因,可以潜伏很久才发病。本资料中11例在妊娠终止后短时间发现VUA,1例妊娠结束后3年才出现。9例表现为不规则阴道流血,其中1例出现了失血性休克,2例表现为停经,另有1例无症状,仅为超声发现。因此临床表现多样化,缺乏特异性。

对于VUA的诊断,目前数字减影血管造影(DSA)是诊断VUA的“金标准”。但是子宫血管造影为有创检查,而且费用较高,不能显示血管团与周围组织的解剖关系,小的病变及瘤腔闭塞的假性动脉瘤容易漏诊。DSA常与介入栓塞治疗同时使用,本资料6例行UAE术同时行DSA,仅4例明确提示VUA,因此DSA对于小的VUA仍有漏诊可能。但DSA在判断VUA的严重程度方面可以弥补超声检查的不足,有文献报道超声诊断的38例VUA,DSA有动脉期出现静脉回流的患者病情更重,更容易出现栓塞后复发[8]。

近年来阴道彩超通过测定血流速度及血流指数诊断及监测VUA成为一种简单有效的方法[9],该资料中VUA均经超声诊断。VUA超声可表现为宫腔多发无回声、或肌壁间不均质包块,甚至类似宫颈肌瘤或宫颈肿瘤的庞大宫颈[10-11]。彩色多普勒超声表现为病变部位血流丰富,有时呈“五彩镶嵌样”血流信号。本文资料中超声表现多为宫腔、肌壁间或宫颈不均质蜂窝状高低回声,血流信号丰富,与文献报道相似。因本资料大部分病例为妊娠终止后不久,5例入院血h CG升高,考虑VUA合并妊娠物残留,病理结果证实8例存在胎盘绒毛残留。因此妊娠相关VUA即使h CG不高,也不能排除妊娠物残留的可能。

CT血管成像(CTA)是一种精准的无创血管成像技术,可清晰显示畸形血管的位置、供血动脉和引流静脉、毗邻的血管以及骨盆的立体空间关系。但CTA为选择性插管,每次仅对单一动脉供血的畸形血管团显影,其显示的病灶可能较实际病灶小。

盆腔MRI及CT检查均可以在动脉期看到一团迂曲血管明显强化,类似动脉强化,同时存在动脉期的静脉显影更能说明问题。本资料中9例行MRI及CT检查,均提示迂曲血管影,与子宫肌壁界限不清,血管强化,也可帮助鉴别诊断。

2.2 治疗

文献报道VUA的治疗方案选择与很多因素相关,如出血状况、年龄及有无生育要求等,需个体化处理,并没有指南可遵循。VUA如未及时治疗,可能会出现大出血;若直接进行清宫治疗,可能会导致致命性大出血。文献报道对于单纯VUA,UAE成为最常用的治疗方法,优点在于可以保留子宫。文献报道其有效率为79.0%～93.0%,但是对于严重的VUA一次栓塞术后的复发率最高可达到45.8%[8]。但是妊娠相关VUA往往合并子宫内妊娠物残留(RPOC),处理策略和VUA有所不同,文献报道少见。本资料中VUA经超声诊断,均提示宫腔内或宫壁异常占位,不能排除合并RPOC的可能,如果选择直接刮宫可能会出现致命性的出血,若选择单纯UAE,妊娠物残留无法清除。本资料中10例均进行了的超声引导或者宫腔镜下的清宫术或者电切术,其中6例宫腔操作前行UAE,手术顺利,均出血不多。本资料中术后病理检查证实有8例合并残留的胎盘绒毛,血h CG下降满意,术后1～2周超声未见异常占位,病灶消失快。因此与妊娠相关的VUA往往同时合并RPOC,残留物可引起子宫血管异常增生,导致一过性的VUA,一旦妊娠物清除,VUA很快消失,与单纯的VUA有所不同。相比之下单纯的VUA病灶消失时间非常漫长,本资料中1例在3年前人工流产大出血行UAE,术后诊断VUA,此次要求终止妊娠(已生育3胎)入院,宫腔镜检查仍可见子宫肌层的VUA病灶,血流丰富,宫腔内的孕囊完好,并不与肌层的血管团相连,行超声下吸宫,术后复查肌层的VUA病灶仍然存在。妊娠相关VUA往往与RPOC并存,只要清除残留的妊娠物,VUA病灶往往很快消失,因此选择性子宫动脉栓塞后行超声引导或宫腔镜下清宫术为安全有效的治疗方案。有些VUA也可药物治疗或者期待治疗。本资料中1例入院时宫腔内包块大小1.9c m×1.4c m×1.0c m,血流丰富,经过口服米非司酮及米索前列醇治疗3d,阴道无组织物排出,无出血,再次复查超声宫腔包块消失。可见,部分VUA患者异常血管床会自行退化,患者的症状及体征随着时间延长可能会自行消退,只需随访评估即可,但是需选择合适的病例。文献报道血红蛋白稳定且彩超提示动静脉瘘血管网的收缩期血流峰值(PSV)小于40.0c m/sec者风险小,可选择期待治疗,定期检测超声及血h CG即可;PSV 40.0～60.0c m/sec者若无持续或大量阴道流血也可能行期待治疗;而PSV≥60.0～70.0c m/sec均需UAE治疗[9]。Ti mmer man[7]报道了10例经超声发现的VUA,6例口服避孕药或者期待治疗后自然消退。对于出血的VUA还可考虑Folev球囊放入宫腔内压迫出血部位、雌激素修复内膜、肌注麦角新碱等宫缩剂、及腹腔镜下盆腔血管结扎[12]。

子宫切除术的治疗方法主要适于没有生育要求、随访条件差、或UAE失败的患者[13-14]。

总之,短时间内有妊娠史的VUA往往合并ROPC,需根据宫腔占位的大小,血流信号,血h CG水平高低综合分析UAE后超声引导或宫腔镜下清宫术既可以减少出血风险,又可以去除病灶,是一种安全有效的治疗方案。