再次子宫动脉栓塞治疗子宫动脉假性动脉瘤1例

刘延超，夏玉芳，王 慧，高 敏，车艳辞*

（青岛大学附属医院妇科，山东 青岛 266003）

1 临床资料

患者，女，33岁，G5P1A4，因“人工流产术后11月余，子宫动脉栓塞术后24天，阴道大量流血4小时”，于2015年1月1日，以“阴道出血原因待诊：子宫假性动脉瘤？、子宫动脉栓塞术后”收入院。患者2014年3月因“停经40余天”于外院行人工流产术，手术顺利，术后出现间断性阴道流血，量少于经量，淋漓不尽，口服“云南白药、葆宫止血颗粒”效果欠佳，术后1月恢复正常月经，经量中等。2014年5月我院就诊，超声示：子宫左前壁2.2x2.2无回声区，内见五彩镶嵌血流信号，子宫假性动脉瘤？，予以“云南白药胶囊、葆宫止血颗粒”口服，阴道流血较前减少，以后多次复查超声左侧壁肿物持续存在。2014年11月18日查血HCG＜1.20 mIU/mL。2014年12月12日因“阴道出血原因待诊：子宫动脉假性动脉瘤”于外院行患侧子宫动脉栓塞术，自诉术后阴道流血较前明显减少。2015年1月1日无明显诱因出现大量阴道流血，色鲜红，伴血块，感乏力，外院就诊，给予建立静脉通路、补液，阴道流血渐止后转入我院，入院后急查血常规：WBC：14.35x109/L，余均未见异常。给与补液，止血、预防感染治疗。2015年1月2日妇科超声示：子宫左侧壁近宫底部囊性回声，其内填充五彩状血流信号，可探及动静脉血流频谱，考虑“子宫动脉假性动脉瘤？”。2015年1月4日盆腔CT示：“子宫动脉假性动脉瘤”栓塞术后，子宫左侧可见动脉瘤样扩张影，周围可见团片状高密度影。2015年1月5日突然再次出现大量阴道出血，遂于当日在局麻下行盆腔血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE），术中见：子宫动脉增粗、迂曲，子宫左侧可见一假性动脉瘤，并有肠系膜下动脉参与假性动脉瘤供血，子宫动脉假性动脉瘤诊断明确，术中选用100 um、300 um的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol particles，PVA）颗粒行双侧子宫动脉栓塞；选用适量明胶海绵栓塞肠系膜下动脉。栓塞后造影示假性动脉瘤不再显影。手术顺利，术后第1天阴道出血渐减，术后第2天阴道出血停止，术后1月复查盆腔CT较前明显改善，术后3、6、12月复查超声均未见明显异常，患者术后3月月经来潮，于2017年1月再次妊娠。

2 讨 论

假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）是指由于动脉壁缺陷导致血液外渗被周围组织包绕而形成的与动脉相通的血肿[1]。其瘤壁常由一层疏松的结缔组织构成，与具有三层完整的动脉内膜、中层和外膜瘤壁的真性动脉瘤不同。PSA瘤腔与动脉相通，使得瘤腔逐渐增大并变得易破裂[2]。PSA常发生在外周浅表动脉，子宫动脉发生者较少见，发生在子宫动脉的假性动脉瘤称子宫动脉假性动脉瘤（uterine artery pseudoaneurvsm，UAP），其病因常与妇产科损伤子宫动脉的操作有关如：手术、诊断性刮宫、各种流产、分娩等，但有少数患者没有明确的子宫动脉损伤史。其病理生理改变为：外伤致子宫动脉壁全层破裂，破口处被周围组织黏连包裹形成血肿，在动脉搏动冲击下，血肿与动脉形成相通的假性动脉瘤；或子宫动脉壁部分损伤，损伤处管壁受压变薄向外凸出，被周围组织黏连包裹，形成假性动脉瘤[3]。本例患者初次栓塞前有剖宫产史及多次流产史，属手术操作因素所致的子宫动脉假性动脉瘤。

UAP的临床表现无特异性，与其病因、损伤动脉部位及瘤腔是否与宫腔、腹腔相通等密切相关。未破裂的子宫假性动脉瘤可无明显症状，当其破裂时可发生大出血危及患者生命；或因周围组织包绕、血栓形成导致出血停止，表现为不规则出血；当瘤腔与腹腔相通时表现为腹腔内出血；若与宫腔相通时，可表现为阴道出血；少数患者伴有发热及盆腔痛[4]。UAP症状出现的间间隔相差较大，从数天至数年不等。大部分文献指出，UAP出现临床症状的平均时间间隔一般为2周左右，但也有终止妊娠后2年才出现临床症状的个案报道[5]。本例患者以不规则阴道出血及突发大量阴道流血为主要症状，且症状出现时间距前次手术操作时间约为1月-11月余。

超声是UAP首选影像学检查。在灰阶成像中UAP表现为子宫肌层囊性回声囊腔内透声可较好或不佳，有时可见涌动的云雾状回声，虽然常见，但特异性欠佳。彩色多普勒成像成的典型特点：瘤腔内五彩状血流信号，瘤体血流出入的共同通道处可见双向的血流频谱。相关文献报道，彩色多普勒超声诊断的灵敏度及特异度可高达94 %和95 %[6]。

CT和MRI能提供更好的组织对比，有助于描绘病变与周围盆腔器官的关系。CT增强扫描可见明显强化的UAP及出血征象；特别是三维重建不仅可以明确供血动脉，还可为后续栓塞治疗提供重要参考。在MRI检测中，UAP在T1W1上表现为轻度的高信号，T2W1上呈不均质低回声，增强扫描强化作用明显，可见其内的血块信号影像，临床上对于超声怀疑的病灶可行增强CT或MRI检查。

DSA是诊断UAP的金标准，造影可见子宫动脉增粗、迂曲，囊状阴影突出于子宫动脉官腔之外及其供血动脉。术中同时行UAE已成为治疗UAP的首选治疗方案。此方案具有创伤小、手术时间短、副作用及并发症少，止血效果肯定，并保留了患者的生育功能。其治疗成功率达94 %[2]。本例患者初次和再次子宫动脉栓塞均有明显的止血效果，均于术后当天出血量明显减少或停止。

栓塞术后出现反复阴道出血的病例多因个案报道，故复发率不详。明胶海绵颗粒是子宫动脉栓塞常用的栓塞材料，术后2周至12个月可被吸收，使栓塞的血管出现再通，导致再次出血。另外，子宫动脉与卵巢动脉及盆腔其他动脉分支之间存在侧支循环，血液通过侧支循环到达子宫动脉也可引起再次出血[7]。出现再次出血的情况可考虑再次行子宫动脉栓塞术，治疗效果与子宫切除相当。本例患者再次行子宫动脉栓塞时，子宫动脉增粗、迂曲，并可见肠系膜供血的肠系膜下动脉考虑再通和侧支循环所致，此结果支持上述报道。本例患者入院前已于外院行子宫动脉栓塞治疗，分析前次栓塞失败的原因：a.术中仅行患侧子宫动脉栓塞；b.没考虑到再通与侧支循环的问题。因此术中尽量栓塞子宫动脉的所有供血动脉，并选用合适栓塞剂。虽然此方案可能出现复发、失败，但对于迫切希望保留生育功能的年轻患者来说是首选的治疗方案。对于无生育要求，保守或者栓塞治疗失败，随访及医疗条件差的患者可行子宫切除术。

总之，UAP是一种罕见的妇产科并发症，又因其缺乏特异的临床表现常被漏诊、误诊。对既往有子宫手术操作史的不规则阴道出血及原因不明的产后出血者应考虑到子宫假性动脉瘤可能。目前应用超声、CT、MRI及DSA可快速准确的对其诊断，且DSA是诊断的“金标准”，术中可同时行UAE治疗。DSA下UAE是治疗UAP的首选方法，具有创伤小、高效、保留患者生育功能等优点，是一种安全有效的治疗方法。

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[3] 温 弘,陈 璐,贺 晶,等.剖宫产术后子宫假性动脉瘤致晚期产后出血一例报告并文献复习[J]. 中华妇产科杂志, 2014,49(9): 694-696.

[4] Isono W, Tsutsumi R, Wada-Hiraike O, et al. Uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section: case report and literature review[J].Journal of minimally invasive gynecology, 2010, 17(6): 687-691.

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[6] Baba Y, Matsubara S, Kuwata T, et al. Uterine artery pseudoaneurysm: not a rare condition occurring after non-traumatic delivery or non-traumatic abortion[J]. Archives of gynecology and obstetrics, 2014, 290(3): 435-440

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