阴道壁血肿的介入治疗分析报道

2018-01-30张京京张晓姗王亚琴

实用妇科内分泌杂志(电子版) 2018年4期

张京京，，张晓姗，王欢，高蕊，王亚琴

（1.西安医学院临床医学院，陕西西安 710061；2.陕西省人民医院妇产科，陕西西安 710061）

1 病史摘要

患者肖××，女，30岁，经产妇，以“阴道分娩后14小时，阴道出血量多9小时”代诉于2017年4月20日从××县医院转入我院。平素月经规律，孕期产检无异常，14小时前于××县医院顺利分娩，婴儿体重3350 g，胎盘胎膜自娩完整，检查软产道：会阴I°裂伤，宫颈、阴道壁无裂伤，产程顺利，出血共计200 mL，产房观察2小时无异常，9小时前上厕所时阴道出血量多，含暗红色血块，约600 mL，患者自觉头晕乏力，肛门坠胀疼痛，按摩子宫轮廓不清，质软，考虑子宫收缩乏力，阴道检查：阴道壁3点近穹窿处可触及血肿，大小约7×8 cm，立即给卡前列素氨丁三醇250 ug肌注、补液、抗感染等治疗，同时行阴道壁血肿切开缝合术，清理出凝血块量约600 ml，2块纱布填塞，共计出血量约2000 mL，给予输注红细胞悬液、血浆等对症治疗，另给止血治疗，因病情危重急转我院，转诊途中生命体征平稳，阴道出血不多，入院时查体：T 37.1℃，P 110次/分，R 20次/分，Bp 115/65 mmHg，神志清，精神差，重度贫血貌，心肺腹查体无异常，阴道检查：取出阴道填塞纱布2块，阴道壁3点处可触及血肿，上缘无法触及，张力高，有波动感，双合诊感子宫体位于右侧腹区，轮廓清晰，无压痛。急诊B超提示：子宫大小12.9×9.7×8.3 cm，盆腔内未见明显积液暗区，左侧髂窝相当于阴道后方水平探及一大小约8.5×7.6×7.0 cm低回声区，考虑：血肿。急查血常规示：WBC 20.69×109/L，Neu 96%，HB 90g/L，HCT 0.261，PLT 184×109/L；凝血功能：FDP 11.79 mg/L，DD 3.78 mg/L。

2 治疗方法

入院后立即完善相关检查，行术前准备，同时急诊配血，根据病史及诊疗经过，考虑目前仍有活动性出血可能，遂行介入栓塞子宫下段血管，防止血肿进一步扩大。介入后送至产房探查，此时患者一般状况较前好转，诉肛门憋胀、疼痛，取截石位，探查血肿张力大，无法触及上缘，剪开血肿下端缝线，挤压后可见大量凝血块涌出，约400 mL，探查血肿腔自阴道壁左侧向上、向前延伸至耻骨联合后，缝合困难，充分暴露，严密观察无活动性出血，消毒血肿腔后行阴道纱条填塞，术后给予加强抗感染、营养支持、补液、纠正贫血等积极治疗。术后24小时抽取阴道填纱，无阴道出血，致康胶囊粉末喷洒创面，术后2天复查B超提示子宫尚未复旧，阴道壁无血肿。但间断发热，给予物理降温、退热、加强抗感染、少量输红细胞悬液、新鲜血浆、营养支持等治疗后5天后体温正常，病情稳定，复查感染指标明显下降，血常规：WBC 8.18×109/L，Neu 75%，HB 105 g/L。术后10天痊愈出院。出院后1月再次复查B超无异常。

3 讨论

3.1 总结

经产妇，顺利阴道分娩，产程无异常，产后5小时大量阴道出血，查巨大阴道壁血肿形成，此类病例较罕见，当地医院警惕性高，及时发现，但对病情及手术难度估计不足，清除血肿后未能有效止血的情况下关闭血肿腔，导致血肿再次形成，且明显增大并向上、向前延伸扩散，急诊转入我院。来院后立即形成抢救小组，产科病房、B超、手术室、介入科、输血科、检验科等多学科合作，迅速做出诊断：阴道壁巨大血肿、产后出血、失血性贫血（重度）。考虑到仍有活动性出血，建议尽快清理血肿、彻底缝合止血，但血肿大，位置高，上缘无法触及，手术难度大，失败率高，建议行介入栓塞术，迅速有效止血，防止血肿进一步扩大，充分备血，血肿局部开窗清理血凝块后阴道填塞纱条压迫止血，如仍不能有效止血，于手术室麻醉后行血肿切开、清创缝合术，同时需做好开腹探查缝合可能。该患者系急症，介入后行血肿开窗清除术并阴道纱条填塞，效果满意。

3.2 主要表现

阴道出血、与出血量不相符的休克症状、肛门坠胀疼痛，宫底上升，阴道出血症状多不典型，血肿穿破后可致外出血，阴道检查：可触及阴道壁肿物，有波动感，表面皮肤颜色改变，严重者可出现下肢疼痛伴下腹痛，甚至休克症状。必要时B超及CT确诊。

3.3 处理方法

3.3.1 预防

提高警惕性，正确处理产程，做好软产道裂伤缝合，有效止血，关注患者主诉，做好基础护理及心理护理，产后及时肛诊以防漏诊，如发现问题，及时通知上级医生；

3.3.2 确诊后处理

血肿较小时，充分暴露，行血肿切开缝合术，严密止血，必要时可在手术室施行麻醉后手术；

血肿较大时，按照以往传统的方法：清除血肿，寻找出血点，缝合血肿腔隙，必要时于B超引导下，甚至经腹、阴道联合手术，术后放置引流管或引流条，手术难度大，耗时长，出血量多，由此导致患者大量失血，DIC，大量输血所引发的一系列并发症治疗难度大，花费高，且有时创面广泛渗血，无法缝合止血，或血肿超过24小时，不宜创面缝合时，严重者甚至需要切除子宫，自介入栓塞术（血管造影剂禁忌症者除外）开展以来，可达到快速、安全、有效止血目的，避免活动性出血致血肿进一步增大而增加手术难度，同时避免因失血导致的一系列并发症，如生命体征尚平稳，尽可能选择性栓塞出血血管，尽可能避开正常血管，保留盆腔脏器血流灌注。