营养支持方式在肿瘤晚期患者中应用现状及展望

吴启润 罗 婷 王 鹏 综述 徐 克 审校

恶性肿瘤是一种消耗性疾病，约有50%的肿瘤患者伴有营养不良，由此引起的恶病质成为肿瘤患者死亡的首要原因[1-2]。肿瘤恶病质患者常出现厌食、早饱、严重体重减轻、虚弱、贫血和水肿，而厌食反过来加重了恶病质的发展，逐步形成了癌症厌食症-恶病质综合征[3]。一项最新的前瞻性研究发现[4]，多数肿瘤患者出现了营养不良或有营养不良趋势，这与高消耗、低摄入、全身炎症反应等多个因素相关[3]。不同肿瘤导致的体重减轻及恶病质发生率也是不同的，其中消化系统肿瘤的营养不良发生率较其他肿瘤更高[2，4]。患者长期的厌食-恶病质状态将会造成对食物和药物的吸收不良、治疗不良反应增加、生活质量下降、疼痛、伤口愈合缓慢或不愈合及生存率下降等后果，同时影响肿瘤治疗方案的可接受性和耐受性。因此，适当的营养支持对于晚期肿瘤患者具有重大的意义。传统的加强营养会“喂养肿瘤”的观念已经被目前大量的研究否认[5-7]，而对肿瘤患者进行积极的营养支持已经得到了广泛的认可。

目前常用的营养支持方式主要分为两大类，即肠内营养(Enteral nutrition，EN)及肠外营养(Parenteral nutrition，PN)。本文就各类营养支持方式在肿瘤晚期患者中的应用现状做一综述，以此为今后患者选择合适的营养支持方式做参考。

1 营养支持方式的分类

1.1 肠内营养

肠内营养是通过胃肠道吸收代谢所需营养素的营养支持方式，包括口服及管饲。当膳食提供的营养素在目标需求量50%～75%时，应用肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充，通常提供300～900 kcal/d，用于肿瘤患者等慢性消耗性疾病患者，也可以作为其唯一的营养来源。相对肠外营养而言，营养制剂的种类和形式少了很多限制，普通的自制食糜、大分子聚合物制剂、根据病情需要的要素饮食或特殊配方制剂等均可。根据欧洲社会肠外肠内营养(ESPEN)发布的指南，对于接受根治性治疗的肿瘤患者，营养不良的治疗以消化道功能正常时的肠内营养为基础[6]，早期的肠内营养有助于减少患者住院时间，降低平均住院费用[8]。

近年来，对胃肠结构和功能的研究逐渐深入，胃肠道不仅仅是消化吸收的器官，同时也是免疫相关器官。因此，与肠外营养相比，肠内营养能够在更符合生理构造的情况下，将营养素直接经由胃肠道消化和吸收，有利于维持肠道黏膜结构和屏障功能的完整性，同时也具备利于给药，降低费用，减少手术切口感染等优势[9-10]，适用于高代谢状态，慢性消耗状态及肿瘤围手术期需要营养补充且胃肠功能尚可的肿瘤患者，成为了临床上营养支持方式的首选。

1.1.1 口服营养补充(Oral nutritional supplements，ONS) ONS是最接近患者自然进食状态的方式，适合于需要营养补充的患者，包括恶性肿瘤、艾滋病及慢性阻塞性肺疾病等高消耗性疾病。强化口服的营养支持对于肿瘤患者提高生存质量，减少住院时间，降低住院费用等方面，尤其是放化疗后的有效性已被证实[11-12]。欧洲社会肠外肠内营养(ESPEN)发布的指南[6]也明确强调了口服营养补充和营养教育是放疗患者首选的营养支持方式。除了接受常规营养支持的同时，肿瘤患者还可以通过适当的营养素达到协同营养甚至抗肿瘤的效果。另外，某些特殊的营养素补充对不同类型的肿瘤有明显的改善作用[13]。

根据我国2015年颁布的口服营养补充指南[14]，当可经口进食的患者在合理的膳食指导下，营养摄入仍不达标(BMI<18.5 kg/m2)时，ONS是必要且首选的。

1.1.2 管饲 多数肿瘤患者在放化疗阶段，患者有更多的营养消耗，尤其是晚期头颈部肿瘤患者，通过经口营养支持的方式无法满足营养需求。因此，管饲的营养支持非常重要。临床上，管饲常见的方式有鼻饲胃管、经鼻空肠营养管及经皮胃(肠)造瘘术。

鼻胃管是由鼻孔插入，经由咽部，通过食管到达胃部，可用来进行胃肠减压或是营养支持的一种方法。随着近年来内镜技术及介入技术的发展，经鼻空肠营养管置入及胃肠造瘘术得到了迅猛的发展。经鼻空肠营养管与鼻胃管类似，通常在内镜或DSA引导下，将营养管末端深入空肠内，在能够保持营养支持和胃肠减压作用的同时，降低了移位、胃肠返流、吸入性肺炎的发生率，也提高了营养的效率，但增加了治疗成本[15]。经皮胃(肠)造瘘术经皮穿刺至胃腔，将造瘘管固定于腹壁，连通胃腔及外界进行营养支持。对于晚期头颈部肿瘤及食管肿瘤患者等无法经鼻经食道进行喂养的患者提供了新的方式，同时对患者外观和心理等方面起到了积极的作用。

研究指出[16]，对比经鼻空肠营养管及经皮胃(肠)造瘘两种方式，对于食管癌患者，胃(肠)造瘘管较空肠营养管在营养改善方面并无明显差异。置管时间和治疗成本方面空肠营养管组较占优势，但在患者舒适度方面，造瘘管组明显优于空肠营养管组。在晚期胃癌患者中[17]，术后排气及营养指标方面，空肠造瘘组较经鼻空肠营养管组有显著的优势。在鼻胃管和造瘘管的选择上，一项前瞻性研究证实[18]，通过胃造瘘管置入的方式予以营养支持，具有更好的营养效果，并且在生活质量评分及并发症方面也有显著的改善。虽然目前没有足够的证据和大量完善的随机对照研究结果可以比较两者的优缺点，但在目前的随机对照研究中，胃造瘘管较鼻胃管在喂养方面有绝对的优势[19]，包括导管移位可能性小，管饲食物范围更大，更适合长期喂养，显著提高生存质量，改善患者外观等。但在治疗成本、吞咽困难[20-21]及局部感染发生率上，经皮胃造瘘的方式明显高于鼻胃管，且经过一定时间治疗后，造瘘组患者体重减轻更为明显[18-20]，这有可能是由于造瘘组患者的平均营养需求高于鼻胃管组。因此，在选择不同的经导管肠内营养支持方式时，需要根据患者的实际情况而定，切勿盲目。

1.2 肠外营养

肠外营养，即经静脉途径提供机体代谢所需要的营养素。适用于胃肠结构破坏、功能障碍、应激、高消耗状态、5～7天以上未正常进食、早产儿及低体重新生儿等，而休克、生命体征不平稳、内环境紊乱及严重凝血功能障碍等患者是严禁使用的。研究表明[22]，对于危重病人早期PN优于EN，当肠内营养无法达到目标或病人胃肠功能无法实施肠内营养时建议补充肠外营养，肠外营养确保正常食物摄取不足的患者营养摄入的可能性[6]。对于肿瘤，尤其是胃肠道肿瘤患者而言，由于肿瘤本身的高消耗状态，手术的应激作用，及肿瘤生长部位所限而无法正常进食，严重影响自身营养状态。因此需要肠外营养的补充以便更快的功能恢复[23-24]。临床常用的肠外营养液主要为水、氨基酸、脂肪、碳水化合物、矿物质和维生素，可保证患者每日营养所需。因其具有作用快、疗效确切、提高患者生存质量的优势，增强自身免疫功能、延长患者生存期及为一下步的抗肿瘤治疗提供营养储备等作用被广泛应用于临床。

1.2.1 家庭肠外营养(Home parenteral nutrition，HPN) 随着医疗及经济条件的发展，越来越多肿瘤晚期患者选择HPN。HPN在改善肿瘤晚期患者生存率方面已经得到充分的证实[24-25]。近期一项研究发现[26]，无论肿瘤类型，肿瘤晚期患者均存在营养不良和肠内摄入不足等情况，经过规范的HPN营养支持后发现，HPN与肿瘤晚期患者的生活质量及卡氏(KPS)评分呈正相关。其中，接受规范HPN支持1个月和2个月的患者生存质量、体重、血清白蛋白和营养风险等方面有明显的改善，3个月时最为明显，研究人员同时注意到了患者身心健康的改善，从而耐受更进一步的抗肿瘤治疗[27]。这对晚期肿瘤患者的后续治疗和护理有着非常重要的意义。

1.2.2 肠外营养相关并发症 因长期化疗需要置入输入性导管(VAD)，以便抽血、化疗、给药、营养等多种操作[28]。因此，导管源性的血液感染(CRBSI)成为了不可忽视的并发症之一，直接关系到死亡率及医疗成本。两项前瞻性研究证实，在HPN期间，各类导管主要发生的并发症包括机械损伤、静脉血栓形成、血管硬化、空气栓塞、导管源性感染、导管移位、渗漏、堵塞、断裂等。其中，CRBSI是使用置入性导管最频繁发生，治疗成本极高并且可能危及生命的并发症之一。由于肿瘤患者的免疫抑制状态，CRBSI风险更高[29]。当然，对于血管状态良好，且不需要长期使用的患者，可采用留置针的方式进行肠外营养支持，大大减少由此产生的感染风险及其他并发症发生率。

另外，肿瘤患者对糖类及蛋白质的高消耗会在长期肠外营养过程中造成营养补充不足或失调的代谢性并发症，包括电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏、糖代谢异常、肝功能损害、血清胆红素及转氨酶升高以及由肠外营养本身所致的胆囊内胆泥和结石形成，肠屏障功能减退、细菌播散、肠源性感染等[30]。

在能够耐受且符合适应征的情况下[31]，肠内营养较肠外营养在并发症、住院费用等方面有着明显的优势，对使用呼吸机辅助通气的患者，肠内营养组的撤机时间也短于肠外营养组[32]。

2 小结与展望

近年来，营养支持越来越得到临床的重视，除了肿瘤学及营养学，也融合了免疫、药理等多学科综合概念，甚至将以往“营养支持”的概念上升到了“营养治疗”，可见其重要性[33]。另外，加速康复外科(Fast track surgery，FTS)概念的兴起[34]，将营养支持的范围拓展到了围手术期，包括术前缩短禁食时间，服用碳水化合物，术后尽早恢复口服饮食等措施，均能有效提高患者生存质量和预后，减少手术并发症，缩短住院时间。然而，迄今为止，仍缺乏较为权威的大样本随机对照研究，亦没有指南明确指出各类患者在营养支持方式上的选择，无法获得较为全面的横向对照结果。因此，在选择不同营养支持方式时，需要综合患者实际病情、需求及经济条件等各方面因素，为患者选择最为合适的营养方式，才能充分发挥营养支持的作用，提高患者获益率。