上海市医疗机构开展门诊健康教育的现状及对策

黄晓兰，顾沈兵，高晶蓉，季 莹，尉敏琦

医院健康教育是全民健康教育的重要组成部分，是社会发展和医学进步的必然产物[1]。医院汇集了大量的健康服务资源，是实施健康教育最直接、最有效的场所[2]。在门诊病人就医过程中利用各种传播渠道有效地开展就医指导、相关疾病防治知识和技能成为医院健康教育的重要部分。加强医院健康教育工作，是医院的重要职能，也是医院治疗的重要手段[3]。本研究在原有问卷调查基础上[4]，应用焦点小组访谈法，了解医疗机构开展门诊健康教育的现状、医务工作者的态度及建议等，提出开展医疗机构门诊健康教育的策略和政策性建议。

1 对象与方法

1.1 对象

采用方便抽样的方法在上海市闵行、嘉定区选取健康教育专（兼）职人员、医（护）人员、相关管理人员3类人群为访谈对象。访谈人员结构要求：每一类人群为一组，对象兼顾一、二、三级医院。每个区每类对象组织1场访谈，每场8～10人，共开展了6组。

1.2 方法

采用结构化的访谈提纲进行焦点小组访谈。访谈内容包括：①对开展门诊健康教育工作的认识；②门诊健康教育开展情况；③对开展门诊健康教育工作的态度；④开展门诊健康教育工作的阻力；⑤工作中存在的问题及建议。

1.3 质量控制

访谈提纲在专家的指导下，经健康教育专业人员共同研究形成。每组访谈均由具有专业素质的主要研究者或经严格培训的主持人主持，每组都配备 1名记录员（兼观察员），负责录音、记录并观察访谈对象的肢体语言。所有访谈及记录均得到访谈对象的同意。每组访谈平均持续约1.5 h。

1.4 统计学分析

原始资料的收集由录音机实录和记录员笔记相结合的方式来完成。访谈完成后，及时将录音资料转换为文字材料，反复阅读访谈资料，根据研究目的确定分析主题，对资料中的信息进行编码、标记，进一步将资料按不同主题归类、总结和分析，最终归纳出研究结果。

2 结果

2.1 一般情况

访谈对象共计50人，分别来自上海市14家医院，其中三级2家、二级3家，一级9家。包括管理人员17人（34%），健康教育专兼职人员17人（34%），一线医护人员16人（32%）。

2.2 医院对门诊健康教育工作的重视程度和人财物等的投入及保障

三类人群均认为从院级层面到科室层面都非常重视门诊健康教育工作。医院健康教育组织网络健全，分管院长担任组长，职能科室负责人为副组长，把门诊健康教育的工作覆盖到每个部门；社区卫生服务中心健康教育经费来源以财政拨款（公共卫生经费）为主，少部分自筹，二、三级医院多为自筹，通过医院年度预算落实下去。部分单位没有专项经费。门诊医生开展健康教育工作量与绩效考核挂钩。在人才培养方面，有专职的健康教育条线人员，都能参与自己条线方面的相关讲座和培训。

2.3 门诊健康教育的开展情况、特色以及可借鉴的方法

常规宣传手段以健康教育栏、黑板报、电子屏、资料发放等为主。主要形式有根据各类卫生宣传日在门诊大厅开展各种健康讲座和义诊活动，组织医生下社区进行义诊活动等。有的医院请临床的一线医生开展周周讲活动；专科医院则结合医院特色开展，如妇保院计划生育门诊实施流产后关爱（PAC）项目；专科（三级）的腹透门诊、糖尿病门诊则针对出院病人的出院后随访困难问题，组织“糖友乐”“肾友汇”等活动。有些医院（二级）开展“银话筒”活动，利用中午休息的时间组织临床的骨干医生为病人演讲，并且与病人进行互动，解答病人的疑惑；医院还配备专门的辅导员去辅导医师进行演讲，并且每次都会对演讲的效果、病人能不能接受等方面进行点评，与患者互动气氛也很热烈。有的医院（一级）设立了“健康角”，与健康e站相结合，提供免费健康咨询、测量血压服务；还能与三级医院的专家建立联系，碰到疑难病例请三级医院专家进行视频会诊，专家同时还通过视频对患者进行针对性健康教育。

2.4 临床科室的态度及配合情况

绝大多数受访者（84.0%）表示临床医生对开展门诊健康教育工作十分配合，也有部分受访者（6.0%）认为医生的态度取决于其知识面、时间、个人意愿、耐心程度等。有些临床医生经历了从最初的抵触情绪到后来的积极开展，认为通过对患者开展宣传教育，使患者对相关疾病的认识度提高，对治疗形成一定依从性。有的医护人员认为社会上流传着不规范的治疗方法，医生要对高血压、糖尿病等患者进行正确的指导。尤其是饮食运动等生活方式指导对疾病预后非常重要，结合开展有利于控制病情、防止出现并发症。

2.5 适合担任门诊健康教育工作的人员

62.0%的受访者认为医护人员是合适的健康教育工作人员，尤其是医生长期跟病人沟通接触，在病患中已经树立了自己的可信度。22.0%的受访者认为医护分工协作的模式比较好，医生从治疗上做一些疾病的健康指导，护理人员从用药、饮食、行为习惯等方面给予健康指导。10.0%的访谈对象认为护士比较适合，因为健康教育符合护理工作的现代观念，也是整体护理的组成部分。还有6.0%的受访者建议外聘人员或志愿者，如有医学背景的人员或退休的医务人员可作为志愿者对之培训，使之成为一名经过“专业认证”的志愿者。

2.6 开展门诊健康教育工作的最大困难

结合访谈，开展门诊健康教育工作面临的最大困难包括以下几个方面：①资金方面，医院年初经费预算相比需求仍显不足；②政策支持方面，健康教育如果有政府支持会开展的更顺利；③人力方面，门诊工作量大，很难做到个性化健康教育；④机制方面，缺少专业培训以及对体现医生工作质、量的考评制度与激励机制；⑤能力方面，患者文化程度不同，理解能力不同，对医生的知识面、沟通技巧要求较高；⑥受众方面，因地域文化差异，一方面部分城区居民对健康信息需求量较大，而市郊老年人居多，在进行健康宣传过程当中不是很配合；⑦环境方面，就诊环境开放，隐私性不好；⑧理念差异，临床医师认为自己以治疗为主，预防理念相对公共卫生医师较薄弱，患者的健康理念一时难以纠正；⑨参与度方面，义诊活动的参与度较高，健康讲座的参与度相对较低，需要通过社区居委组织听众；⑩资料利用方面，宣传资料利用率不高。

2.7 促进门诊健康教育工作的建议和激励措施

工作建议：①将健康教育门诊作为专科来开设，培养一批专职的健康教育人员、健康管理师，使之形成一种常态，将其工作纳入医疗卫生的绩效考核或者质控考核；②经费来源需要政府的支持，也可尝试通过大型企业的公益项目募集；③收取一定健康咨询费用，建议由政府或医保买单；④科研课题招标指南向基层健康教育倾斜；⑤根据医院的类型选择不同的方式，如一对一的健康教育比较适于病种较杂的社区医院，集中授课比较适于专科门诊较多的大医院；⑥通过微信、微博、短信等途径对年轻人进行健康教育，网络信息的正确、准确度需要筛选，防止信息误导；⑦健康教育进校园，对青少年、家长进行培训，从小培养健康意识。

在激励措施上，首先是患者激励，为加深患者印象，建议配套一些健康宣教材料，或者小的印刷品（BMI的圆盘、皮尺）；将讲座制成视频，二次传播。其次建立长期的关系，如有的社区有比较固定的人群，每次参与活动有签到，到年终的时候，通过参与活动的累积次数，相应的送一些礼品来激励。最后是医生激励，对授课医生建立一个医师档案，每次讲课内容记录在案，在今后医生职称晋升或者其他评优等方面优先考虑等。

2.8 希望专业机构能够给予的支持

受访者均表示希望专业机构给予一些技术上的支持：①根据需求提供业务培训，尤其是医患沟通、健康教育授课技巧、传播技巧、如何制作宣传材料、戒烟指导等内容。②鉴于专科医院疾病谱比较局限，希望整合上海市的健康教育资源用以共享。同时考虑根据社区常见病的特点设计常规宣传资料。③加大公益广告的投放，扩大宣传。④监督和定期考核。

3 对策与建议

医院健康教育这一概念形成于20世纪50 年代，由美国医疗保险机构最早提出，其初衷是减少慢性患者的医疗费用[5]。2014年，上海市卫生计生委下发了《关于加强本市医疗机构门诊健康教育工作的指导意见》，对全市医疗机构开展门诊健康教育工作提出了具体要求，并要求此项工作纳入今后各级医疗机构的常规工作中。

3.1 建立健康教育与临床医疗协同工作体系补偿机制

建立明确补偿机制，可从中央财政基本健康教育服务专项补助资金中拨出部分经费支持二、三级医院健康教育工作；或政府部门专设经费项目，以购买服务的方式，给予提供健康教育服务的医院一定经费支持，用于医院健康教育科的管理和业务经费。为获得明确的补偿，各级医疗机构应及时做好所开展的健康教育服务的成本核算工作，使政府在提供健康教育经费支持时能看到一个详细、明确的账目表，便于确定补偿额度，同时也可为医院获得补偿提供重要凭证。此外，国外将就医健康咨询费用纳入医保，医生看病时间（包括咨询、宣教）与收费是匹配的，该模式也可成为探索实践的路径之一。

3.2 明确医院健康教育与临床医疗处于同等地位

医疗机构开展健康教育工作的前提是需要医院管理层的重视，医院领导层面应认识到由医疗机构提供健康教育服务对于群众和社会的意义。同时将健康教育工作作为医院的营销手段之一，通过开展健康教育工作以扩大患者接触面，拉近与患者的距离，提升医院的社会效益和品牌效应，从而扩展医院服范围。

鼓励和要求医务人员对病人进行宣传和教育，使其能够理解健康教育工作开展的意义不亚于临床医疗。优化流程或出台相关具有操作性的管理规定，对健康教育过程进行标准化管理：让健康教育贯穿于诊疗的每一个环节，从接触患者开始到完成医疗行动，乃至此后的复诊、随访，都要建立健康教育规范，把一些健康教育内容列入“必须名单”。加强新入职工岗前培训，包括人文关怀和职业道德教育，每年对现有职工进行培训并制定标准流程，让人文关怀理念贯穿于整个职业生涯。

3.3 构建健康教育部门与临床科室协同工作绩效考核与监督机制

医院健康教育工作涉及的范围比较广泛，健康教育相关部门以及各相关临床科室均要承担部分工作，管理难度较大。因此，应针对医院开展健康教育工作的实际情况出台相应的绩效考核与监督机制，将健康教育纳入科室年度综合目标管理。管理部门制定科室健康教育考核标准，定时考核。根据绩效考核结果对提供健康教育服务相关科室进行补偿，建立与绩效考核挂钩的拨付机制。

3.4 将医院健康教育工作纳入医政管理范畴

目前，综合性医疗机构的医院健康教育的工作管理力度不够，难度也相对较大。因此，建议从政府管理层面把医院健康教育工作纳入医政管理的范畴，对医院的临床服务和健康教育进行统一监督、管理和考核。这样既可从以体制层面进一步理顺管理隶属关系，又能够引起医院领导层对健康教育工作的重视程度。同时，在医院评审以及监管标准中将健康教育工作成效设置成基本条件之一，在管理标准中明确提出医疗机构健康教育工作的项目内容。

3.5 建立有效的激励机制

建立医师档案，对其开展的卓有成效的健康教育工作如科普讲座、义诊、健康咨询等活动记录在案，并在职称晋升、人事薪酬等方面做好政策配套，科研课题招标指南向基层健康教育倾斜。

3.6 加强健康促进医院的创建工作

医疗机构的门诊健康教育包涵了多种内容，包括随诊教育、候诊教育、门诊讲座以及门诊咨询等，健康教育与促进在健康教育工作中的地位和改善居民健康的作用不容小觑。我国目前各地虽已纷纷建立了健康促进试点医院，也制定了一些试行的标准和评价方法，但各地情况不一，没有统一标准。应通过科学、量化的方法开展科研工作，建立起符合我国国情的全面、量化的标准和评价方法，使我国的健康促进医院工作步入正轨，并尽快加入WHO健康促进医院网络[6]。

3.7 加强人才培养，提供技术、资源保障

由卫生行政部门牵头，健康教育专业机构提供技术指导，传达目前国际健康教育研究的最新进展，提供更多的专业培训机会；同时通过由健康教育专业机构定期开展健康教育及相关专题的学术讲座和学术交流活动的形式，邀请医院从事健康教育相关工作人员参加，以提供医院之间的横向交流机会，在实践的过程中不断对各类医疗机构开展健康教育管理的经验进行总结；学习和借鉴国外医疗机构健康教育管理的成功经验，传播健康教育的专业知识技能，树立医务人员的健康教育观念。

健康教育专业机构组织专家制作医院健康教育的规范性手册，规范服务流程和工作指南；结合热点问题，及时更新、提供宣传资料，定期维护和开放健康传播资料库平台。

参考文献

[1] 赵书友. 中国人民解放军健康教育[M]. 北京: 解放军出版社, 1994:85.

[2] 张艳萍, 韩雪. 现代医学模式下医院健康教育问题的思考[J]. 中国卫生事业管理, 2010, 27(1):44-46.

[3] 吕姿之. 健康教育与健康促进[M]. 北京: 北京医科大学出版社, 2002:201.

[4] 黄晓兰, 顾沈兵, 高晶蓉, 等. 上海市医疗机构门诊患者健康教育需求及满意度分析[J]. 中国健康教育,2017, 33(11):987-991.

[5] Twinn S. The evaluation of the effectiveness of health education interventions in clinical practice: A continuing methodological challenge [J]. J Adv Nurs,2001, 34(2): 230-237.

[6] 潘岳松, 郭秀花, 田向阳, 等. 健康促进医院的发展历程及其展望[J]. 中华医院管理杂志, 2005(11):721-724.