健全医防联动机制，提升家庭医生健康促进能力

顾文娟，范亮亮，张 铭

社区卫生服务中心是以基本医疗和基本公共卫生为主要职责，在三级卫生网络中发挥重要的作用，当前在国家高度重视社区卫生服务发展的新形势下，应积极探索适合其良性发展的工作模式。健康促进是社区卫生服务的核心功能之一，通过医防整合、提升家庭医生健康促进能力，是社区卫生服务中心发展之良策[1]。通过医防整合，开展社区健康教育与健康促进工作是实施基本卫生保健，保障居民健康，实现社区公共卫生服务均等化的重要途径，也是社区卫生服务中心发展目标和动力。

1 为何需要通过医防整合开展健康促进工作

基本公共卫生服务由社区卫生服务中心向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，具有良好的社会效益。当前医疗服务对象主要是老人、儿童及妇女，同时也是基本公共卫生服务的重点对象，慢性病、人口老龄化合等问题日益突出，在这种情况下，居民对医疗的需求发生了很大的变化，即由过去单纯医疗需求到现在的综合医疗服疗，预防保健、康复等多层次，多种类的需求转变。通过医防整合，开展健康促进工作，才能不断满足人民群众新的健康需求。

《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015——2020年）》（下称《纲要》）明确了社区卫生服务中心的功能定位，社区医疗卫生机构的主要职责是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向上级医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人。

要充分发挥社区卫生服务中心的职能必须转变服务方式，医防整合就是要求社区卫生服务中心认真分析其业务流程和技术特点，找出医疗和预防的结合点，即建立健全家庭医生健康管理团队，开展社区健康促进工作，合理安排其工作流程，更有效发挥其医疗卫生资源，不断扩大个体服务对象，实现群体均等化卫生服务。

社区卫生服务中心针对社区各种致病危险因素采取预防措施；在疾病的临床前期作好早发现、早诊断、早治疗的“三早”预防措施，其具体方法有普查（筛查）、定期健康检查、高危人群重点项目检查等；对已患病人群实施积极的治疗，防止疾病恶化，减少残障。健康教育与健康促进是做好疾病预防控制的一个重要手段。社区卫生服务中心家庭医生掌握了大量健康教育知识，了解主要的健康危害因素和不健康行为及生活方式，在日常医疗工作中要积极开展健康教育，同时，利用各种宣传日活动及社区集会等活动开展健康教育。由于居民对临床医生的信任，家庭医生传播健康知识更易被居民接受，进而促使居民更有效地改变其不良生活方式及行为习惯。政府通过社区卫生服务中心实施的许多免费公共卫生服务项目使居民得到实惠，这些惠民政策的实施也增加了居民对社区卫生服务中心的信任度，当他们患病时，也更愿意去社区卫生服务中心就诊，这种双向互动真正降低了居民健康风险，促进社区卫生服务中心良性发展。

2 如何进行医防整合开展健康促进工作

2.1 管理整合，建立统一的医疗与预防管理体制

《纲要》明确指出：多年来医疗卫生服务体系碎片化的问题比较突出。公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全，缺乏联通共享，各级各类医疗卫生机构合作不够，协同性不强，服务难以有效应对日益严重的慢性病高发等健康问题。社区卫生服务中心应整合医疗与预防的资源，建立医防联动的工作机制与管理体制，统筹、协调社区卫生服务的基本医疗与基本公共卫生服务，以健康促进为抓手，提高慢性病健康管理的效率。各相关科室在各自管理中找到结合点，互相发挥各自优势，全面保障社区卫健康促进工作的顺利发展。

2.2 资源整合，建立医防联动工作模式

社区卫生服务中心主要职能是保障辖区内广大居民的健康。首先要做到将健康促进策略贯彻服务全过程。健康促进的5大策略即制定公共卫生政策；创造支持性环境；强化社区；发展个人技能；调整卫生服务方向已成为全世界疾病防治的共同策略。健康促进策略的核心就是全社会的动员，立足于综合防治，从根本上改善居民的工作和生活环境[2-3]。

除了从临床医学教育这个源头来实现医学模式的转变，还应结合其他途径其他途径。比如，扩大临床医学专业学生的知识面，使学生掌握更多的公共卫生知识，加强预防战略教育，将学生培养成具有集疾病预防、保健、康复、健康教育与健康促进为一体，能提供综合性服务能力的现代临床医学专业人才，以适应疾病谱、死亡谱，人口老龄化的改变以及医疗条件的改善、人们健康观念转变的需求。

更重要的是，在社区卫生服务中心这个平台上，积极发挥家庭医生的优势，建立以家庭医生为核心，以家庭医生团队为服务方式的医防相整合的健康促进工作模式。社区卫生综合改革以来推进的家庭医生“1+1+1”签约服务，以家庭医生为主的健康管理团队为签约居民定向开展医防结合的健康服务，使居民健康保障真正落到实处。同时针对慢性病的防治特点要求，开展简捷、方便、低费用、医疗保健兼顾的家庭化医疗服务，建立医患合作的长期慢性病管理服务，为健康教育提供有利的途径。以国家基本公共卫生项目——老年人健康管理为例，依托社区居委会资源，由家庭医生优先预约签约老年居民，开展集中免费体检，并对体检结果异常的签约居民开展咨询和针对性的慢病健康教育，对确诊为慢性病（高血压、糖尿病）的签约居民纳入慢性病系统管理，并组建居民健康自我管理小组，引导居民健康自我管理。

对于大肠癌筛查、糖尿病视网膜病变筛查、心血管病高危筛查等公共卫生项目，也可以通过集中筛查、家庭医生签约分类管理、三级预防并进的模式将基本公共卫生与基本医疗相融合，开展健康促进。以大肠癌筛查为例，可以先由家庭医生助理预约初筛，初筛结果阳性的居民由家庭医生助理预约到家庭医生全科门诊，由家庭医生进行大肠癌一级预防的健康宣教，并开具定点医院转诊单建议其进行肠镜检查，患者经定点医院肠镜检查后，由家庭医生助理将检查结果反馈给家庭医生，对于高危患者定期随访，对于确诊肿瘤患者纳入上海市肿瘤患者随访管理，并对其家庭成员开展肿瘤一级预防。

此外，通过微媒体或是网络工具也成为家庭医生开展居民健康促进途径之一。除了微信群、QQ群等常见的社交软件工作，一些健康教育的APP也成为推送健康知识帮助家庭医生慢性疾病管理的助手，以家庭医生为核心，家庭为单位，公共卫生项目为抓手的方式，将健康教育以不同方式落入实处，发挥实效，满足广大居民生保健需求，实现大健康的理念。

3 社区健康促进工作中存在的困难

目前，虽然通过加快全科医师人才队伍建设和家庭医生签约服务内涵的深化，健康教育已经成为家庭医生提供生命周期各阶段各类卫生服务的内容之一，但对于健康教育和健康促进的效果缺乏有效评估标准，通常以知晓率为依据，由实施健康教育与健康促进从而形成良好的健康理念及健康行为所带来的效益较难直接评价。此外，在基层医疗中虽然有家庭医生团队共同承担基本公共卫生和基本医疗服务，通常是家庭医生与其助理协助开展健康教育工作，但作为团队核心的家庭医生仍是社区健康促进的主力军，在目前家庭医生工作任务繁重的现状下，仅依靠家庭医生来开展健康教育难免力不从心。另外，在现有的标化工作量的基础上，如何更科学合理的做好健康促进的工作量的核定，促进家庭医生主动提升健康促进的能力，值得进一步探讨。

参考文献

[1] 疾病预防控制体系建设研究课题组. 疾病预防控制体系建设研究报告一规范化管理[M]. 北京: 人民卫生出版, 2007:38-39

[2] 中国疾病预防控制中心, 公共卫生改革研究办公室.中国公共卫生改革与思考[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2003:38-55

[3] 张璐, 孔灵芝. 预防慢性病: 一项至关重要的投资——世界卫生组织报告[J]. 中国慢性病预防与控制,2006, 14(1):1-4.