10例肺炎型肺癌的诊治体会

徐刚

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居于各种恶性肿瘤之首。而肺炎型肺癌（pneumonic-tupe lung cancer，PTCL）是一种特殊表现形式的周围型肺癌，极易误诊为肺部感染性病变。本文通过回顾性分析10例患者的临床病理资料，总结分析本病的临床特点、诊断和治疗，旨在提高对该病的诊断和治疗水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年1月-2017年12月期间在黑龙江省农垦总医院呼吸科住院确诊为肺癌的患者208例，其中确诊为肺炎型肺癌10例。本组男6例，女4例，年龄45～76岁。自出现症状到确诊时间为3～8个月，先后误诊为支气管肺炎6例，肺结核4例。病理类型：腺癌8例，鳞癌2例。

1.2 治疗

10例患者，其中1例行肺叶切除，术后分期为ⅡA，术后行化疗治疗。其余9例因有远处转移（Ⅳ期），给予化疗或者分子靶向治疗。

2 结果

2.1 临床表现

临床表现为发热5例，咳大量黏痰3例，呼吸困难2例。

2.2 影像学表现

典型影像学表现是局限于某一肺叶或肺段的散在斑片或大片状模糊影。10例患者经CT检查9例表现为大片状实变，其内均有“空气支气管征”，边缘伴有磨玻璃样改变；1例表现为肺段实变并伴有蜂窝及“空泡征”；所有患者均经正规抗炎或抗结核治疗2周后复查，显示上述病变不变或稍扩大。

2.3 确诊方式

8例患者行纤维支气管镜检查，经刷检涂片或活检确诊5例，其中3例各级支气管管腔及开口未见新生物，仅见黏膜充血水肿，行CT引导下经皮肺穿刺活检确诊；1例彩超引导下经皮肺穿活检确诊。1例经肺叶切除确诊。

2.4 随访结果

经3～38个月随访，其中有8例患者1年内均死于呼吸衰竭，1例患者生存期长达30个月（口服分子靶向药物），1例术后患者目前身体状态好，无复发和转移。

3 讨论

肺炎型肺癌（pneumonic-tupe lung cancer，PTCL）是一种极易被误诊为肺部炎症疾病的周围型肺癌，临床表现缺乏特异性，而且X线摄片和CT扫描结果也易与肺部炎症、 肺结核等相混淆。PTCL的分型按病变范围可分为局限型和弥漫型两类；按影像学形态应分为六型，即单纯磨玻璃密度影型、磨玻璃密度影并结节型、单纯肺叶肺段实变阴影型、肺叶肺段实变并空泡及蜂窝型、肺部实变并纤维化及肿块型、混合阴影型。10例PTCL的影像学表现有一定特征性：诊断时应注意：（1）实变阴影内有支气管充气征，支气管走形僵直，狭窄或者有截断，实变区域内可见空泡征或假性空洞，炎性病变内见CT血管征，这些特征性影像学表现对肺炎型肺癌的诊断较为可靠。（2）观察间接征象，如肺门、纵隔及锁骨上下区淋巴结是否肿大，心包、胸膜及胸壁胸椎是否有转移病灶。如有锁骨上窝淋巴结肿大，可行穿刺活检或切检，与肺穿刺活检相比，其安全性好，诊断率高。（3）肺炎型肺癌还有一些特殊表现，有呈肺段分布趋势，病灶基本不跨叶、不跨段，肿瘤在沿肺框架结构生长的过程中，使肺间质内部结构受到挤压，造成远端肺组织通气不良，与发生阻塞性肺炎有密切关系。（4）充分抗炎或抗结核治疗后，影像学表现无明显变化。（5）检查应全面，建议行高分辨CT或者增强CT，尤其是高分辨CT对小结节和间质改变的显示较好，胸部增强CT可观察肿块血供，与周围组织关系，为下一步肺穿刺活检做准备。（6）分析影像学特征时应结合临床症状、体征以及实验室检查综合考虑，尤其是刺激性干咳、痰中带血丝及大量白色泡沫痰等症状以及肿瘤标志物升高等实验室检查。

肺炎型肺癌误诊和漏诊的主要原因是其影像学表现与肺炎实变极为相似，也没有肺癌的典型影像学表现如边缘不规则，有分叶，毛刺或胸膜牵拉征等。因此，动态观察影像学表现，如发现病变范围逐渐增大，或病变由磨玻璃影或实变影逐渐发展为结节、纤维化、蜂窝及肿块，以及出现淋巴和远处转移[1]，应高度怀疑肺炎型肺癌。建议动态观察时间为1、2、3个月，如能在3个月内发现特异性改变，有望改善病情。

PTCL占原发性肺癌的0.48%～3.33%[2]，病理类型可以是腺癌，鳞癌，腺鳞癌，小细胞癌肺癌，以腺癌居多[3]，我科目前共诊断肺炎型肺癌10例，其中肺腺癌8例，鳞癌2例，与文献报道一致。8例病理类型为腺癌的患者，其中2例是以微乳头状生长，提示癌细胞具有较强的侵袭能力，易发生早期转移，预后较差[4]。这2例患者入院后呼吸困难进行性加重，入院时已有I型呼吸衰竭，患者肺部病灶进展快，提示恶性程度高，与其病理类型密切相关。有3例患者咳大量白色泡沫黏痰，起初怀疑为细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC），但根据肺腺癌国际多学科最新分类，结合患者临床症状，病理，影像学表现，这3例患者病理分类为浸润性黏液性腺癌[5]。这10例患者确诊时有9例为Ⅳ期，治疗主要以化疗为主的综合治疗，使用培美曲塞二钠或者行EGFR基因突变和EML4-ALK基因融合的检测，如基因突变均行分子靶向治疗。对于晚期肺腺癌患者，目前推荐使用培美曲塞联合顺铂，其有效率，无疾病进展时间，生存期优于吉西他滨含铂治疗方案，且不良反应少[6]，对于非吸烟亚洲女性，且ECOG体力状况评分＞2，建议口服小分子酪氨酸激酶抑制剂[7]。

综上所述，这10例肺炎型肺癌影像学表现有其特点，值得我们仔细体会。这10例患者误诊时间为3～8个月，由于肺炎型肺癌起病隐匿，临床表现错综复杂，常易导致漏诊、误诊[8]。因此，对于影像学表现为肺炎改变，在抗炎或抗结核治疗后无明显吸收，或者临床症状逐渐加重的患者，应及时行支气管镜或经皮肺穿刺活检明确诊断，早期治疗，很有可能提高患者生存期。

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