中医医疗机构“治未病”服务法律地位与立法保障

■ 张博源 牛田园

1 中医“治未病”内涵与政策背景

中医“治未病”在我国具有悠久历史和学术渊源。唐代孙思邈的《备急千金要方·诊候第四》所云：“上医医未病之病，中医医将病之病，下医医已病之病”。中医历来重视预防保健，逐步形成了“未病先防、已病防变、瘥后防复”的理论积淀。中医“治未病”服务是指在中医“治未病”理念指导下运用中医相关理论、技术、药物等，解决人体健康问题的医疗服务，更是中国当代践行“大健康理念”的社会实践[1]。“治未病”以预防疾病为价值基础，以健康管理为核心内容，以延缓衰老为终极追求，以健康养老为现实任务。随着当代医疗模式的转变，其理论价值、经济功效、文化蕴含和社会意义获得了越来越多的认同和重视。中医“治未病”在调控亚健康方面更具特色与优势，能有效地促进人们的身心健康[2]。中医治未病，需要置于健康管理层面之上，要充分了解每个人的生活习惯与习俗，在天人合一的原则下，倡导规律生活、健康生活以维护和促进身体健康。“治未病”是中医养生保健服务的重要组成部分，也是未来中医医疗机构学科建设的重要阵地，也是中医药养生保健服务的重要抓手。

2016年，国务院发布的《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》从理念推广、体系建设、机构建设和标准建设和产品研发等多个角度提出综合性、战略性的政策指引，提出到2030年，中医药健康服务能力显著增强，在治未病中的主导作用得到充分发挥。实施中医治未病健康工程，加强中医医院治未病科室建设，为群众提供中医健康咨询评估、干预调理、随访管理等治未病服务，探索融健康文化、健康管理、健康保险于一体的中医健康保障模式。不仅如此，《规划》还要求，加快中医治未病技术体系与产业体系建设。推广融入中医治未病理念的健康工作和生活方式。作为着力推进中医药创新的重要工作内容之一，《规划》还要求加强中医药科学研究，形成一批防治重大疾病和治未病的重大产品和技术成果。作为保障措施之一，还应当加强完善中医药标准体系，系统开展中医治未病标准的研究制定。

2 中医“治未病”发展困境及其制度缺陷

自2007年，全国启动中医“治未病”工程以来，全国开展了中医预防保健服务试点工作。在实践中取得了许多宝贵经验，中医医疗机构通过体制和机制创新，积极探索中医“治未病”的实践模式，在一定程度上满足了广大群众的预防保健需求，大多数居民愿意尝试中医“治未病”服务，特别是社区发展中医“治未病”特色预防保健服务，拥有广泛的群众基础，具有较大的发展潜力[3]。但是，不难发现，中医“治未病”服务模式的规范性、成长性和可持续性仍然有待进一步观察，主要存在以下几方面问题。

2.1 中医“治未病”服务发展不平衡

在不同地区之间、不同人口特征人群之间，中医“治未病”服务的发展存在不平衡性。统计表明，社区居民认为最适宜开展中医“治未病”服务的机构是社区卫生服务中心和中医医院[4]。然而，实践中的“治未病”场所多限于中医专科医院和综合性医院。在广大社区卫生服务领域显得较为薄弱,农村社区更为薄弱。

2.2 服务模式难以摆脱医院诊疗模式“惯性”

具体表现为，中医“治未病”所应用的方法、规程、模式更多地因袭医院“治已病”的思路，缺乏适应和引导社区居民特别是亚健康人群防病和保健需求的个性化服务方式，从而并未完全摆脱我国当前医疗服务中“医方主导”的行为倾向，与全科医学的价值理念尚存在一定的差距。这是造成“治未病”在社区层面的患者满意度较低的主要原因。

2.3“治未病”服务链缺乏有机整合

从应然意义上讲，治未病兼具健康评估、健康干预、健康追踪功能[5]，如果仍然以传统诊疗方式提供服务，必然淡化服务中的评估和追踪环节，致使治未病服务难以形成完整的服务链条，使其对于传统诊疗服务的“比较优势”难以有效发挥。

2.4 服务群体整体素质是制约“治未病”服务总体效果的重要因素

按照“上工治未病”说法，治未病者相对于之“治已病”的中医医务人员应当具有更高的素质要求。然而，我国中医“治未病”健康工程缺乏系统的知识培训，同时也缺乏作为“上工”或“准上工”的治未病学科带头人[6]。研究表明，一些地区医务人员对“治未病”的发展前景缺乏信心，社区的西医医务人员相比中医医务人员更是显著缺乏[7]。究其原因，主要是因为规范化、系统性的“治未病”专业培训相当匮乏，这无疑是制约“治未病”医师群体技术水准和服务能力的最根本障碍。

3 依法保障和促进中医“治未病”法治方案设计

2016年2月，国务院《中医药发展战略规划纲要（2016-2030）年）》提出实施中医“治未病”健康工程。不仅涉及理念融入、服务模式转化、产品技术研发，更涉及医疗机构的科室建设和人员配置。在《中医药法》实施背景下，必须善用法治思维统合这一系统工程，发挥出中医“治未病”的内在优势。因此，未来制度设计应当采取“顶层设计”的制度规划设计思路。把“医健协同、整体预防、防治一体”的“治未病”科室发展战略，普适化为建设和优化中医特色“治未病”服务体系的治理方略[8]。实践表明，“治未病”服务内容受限，其养生保健、健康管理、体质辨识等项目的可及性难以发挥。同时，还存在只检查、不干预或者是重检查、轻干预的不良倾向，严重制约了“治未病”的整体效果。这些现象比较深刻地反映出我国当前中医“治未病”制度体系的不完善以及具体制度规范的缺失，需要积极予以法治层面的回应，采取积极适度的制度干预举措，否则将实质性地影响“治未病”工程的建设质量。遗憾的是，新颁布实施的《中医药法》并未明确使用“治未病”的措辞，只是在第18条原则性地规定，县级以上人民政府发展中医药预防、保健服务的法定职责。同时，该条第3款也规定了医疗机构在疾病预防与控制中积极运用中医药理论和技术方法的法定义务。国内现行的地方性法规中，也只有2013修订的《山西省发展中医药条例》第24条规定，中医医疗机构和具备条件的基层医疗卫生机构应当推广和运用中医药适宜技术，提供中医预防保健服务。2014年国家中医药管理局发布的《中医医院“治未病”科建设与管理指南（修订版）》（以下简称《指南》）虽然在科室建设方面不乏创新亮点，但是由于立法层级低，难以系统、全面、有效地规范和调控“治未病”服务。《中医药法》实施后，各地修订地方中医药法规的积极性很高。《河北省中医药条例》第12条规定，县级以上人民政府应当发展中医药预防、保健服务，支持医疗机构开展中医健康咨询评估、干预调理、随访管理等治未病服务，提高治未病能力，逐步建立中医治未病健康服务体系。这一规范体现出了立法强化政府主导的价值取向，无疑代表了未来地方立法的重要方向。同时也释放了非常明确的“制度信号”，即明确并突出强调了医疗机构在治未病体系构建中的决定性地位和不可替代的作用。故此，我们可以预见，以整合政府职责规范、行业规范为特色的“治未病”地方立法，有可能为我国中医“治未病”探索出有益的制度样本，切实提升依法治理中医“治未病”的“制度刚性”。故建议积极完善以下制度规范。

3.1 明确“治未病”主体准入制度，强化医疗卫生机构主导地位

我国“治未病”服务的提供者，既包括了专业医疗机构、社区卫生服务中心等医疗卫生机构，也包括社会办养生保健机构。2016年国家中医药管理局《关于促进中医养生保健服务发展的指导意见》（以下简称《指导意见》）要求到2020年，基本建立社会非医疗性中医养生保健机构与医疗卫生机构协同发展的中医养生保健服务体系。在“治未病”理念和理论的驱动下，未来我国中医医疗机构的一个必然选择，就是积极探索融医疗、养生、保健、康复于一体、全链条的医院发展模式。由此可见，两类机构协同发展的核心任务，是强化中医医疗机构的主体地位，拓展其服务链条和服务功能。但是,就专业性而言，中医医疗机构始终是中医“治未病”系统工程的专业主体。从长远看，积极发挥中医医疗机构在“治未病”中的主导作用，将会为社会机构的规范发展提供可靠的智力支持，有助于推动中医养生保健机构与医疗卫生机构之间形成相互配合、优势互补的协同发展格局，并最终为社会公众提供全方位、全生命周期的健康保障。鉴于两者在组织性质和架构上的显著差异，在立法中可以就社会机构的准入做出更为具体的规定，实现两类机构在服务范围和方式上做到边界清晰、功能互补，以“公私合作”“共享共建”理念构建综合性、一体化的政策法制框架。

3.2 明确中医“治未病”服务范围

厘清中医“治未病”的服务范围，从根本上划清医疗机构与社会办保健机构有关治未病的行为规范和边界，是依法开展医疗服务的必然要求。根据新修订的《指南》规定，医疗机构“治未病”科服务项目分为健康状态辨识及评估项目、健康调养咨询服务、中医特色干预技术、产品类等4类。此外，健康档案建立、慢性病健康管理、健康信息管理，以及管理效果评价等也可以纳入治未病服务项目。而《指导意见》的规定与此也存在很大的交集，社会办中医养生保健机构可以提供中医健康状态辨识与评估、咨询指导、健康干预、健康管理等服务，对服务人群进行健康干预时可以使用按摩、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中医技术及以中医理论为指导的其他养生保健方法及产品等。尽管两类机构的服务内容上存在一定程度的交叉性。但是，出于风险防范的考量，《指导意见》明确规定了对社会办机构的“限制性”规定。其一，中医健康状态辨识与评估类服务应由中医类别执业（助理）医师开展。其二，中医养生保健机构不得从事医疗和药品、医疗器械销售等活动。其三，中医养生保健机构不得从事医疗和药品、医疗器械销售等活动。禁止使用针刺、瘢痕灸、发泡灸、牵引、扳法、中医微创类技术、中药灌洗肠以及其他具有创伤性、侵入性或者危险性的技术方法。鉴于《指导意见》效力等级过低，在执法上并不具有可操作性，建议通过立法设立社会办中医养生保健机构的服务范围及其信息披露予以强制性披露制度，从根本上避免广大群众的误认风险，预防法律纠纷的发生。为了强化医疗卫生机构开展“治未病”服务，还应当在制定法律规范时明确列举“治未病”服务的必备选项和选择性选项，实质性地提高医疗机构“治未病”的合法性和规范性。

3.3 卫生机构“治未病”制度法定化

国家中医局的新版《指南》针对中医“治未病”科室名称、人员设置和职能设置等方面做出了很多具体规定，对于强化科室建设具有非常积极的意义。本文认为，相比名称、设备、服务区域等方面制度细化而言，更有必要将中医药医疗机构的以下职能予以制度化。

（1）基层辐射职能。综合医院、专科医院“治未病”科室应当为社区卫生服务中心等基层医疗机构培养“治未病”人才、支持开展“治未病”相关业务，保障基层“治未病”服务的可及性。这无疑有助于为社区卫生服务中心等基层医疗机构培养“治未病”人才、支持开展“治未病”相关业务，延伸拓展中医“治未病”服务，提高基层“治未病”服务水平。

（2）队伍构建职能。通过将中医医疗机构科室、人员的量化指标“法制化”，提高中医药服务的“刚性约束”，是我国当前中医药地方立法的一项极具价值的创新举措。《深圳经济特区中医药条例》即是这一方面的典型代表。《指南》有关“治未病”人员梯队管理的量化规定为科室建设提供了良好的指标体系。在未来立法中可以根据实际需要和立法时机，将其纳入法律规范之中。

3.4 规范“治未病”标准管理制度

中医 “治未病”标准化是将中医“治未病”这一专业活动作为标准化对象，包含中医 “治未病”服务技术规范和服务规范两个方面。值得注意的是，2014版《指南》明确“治未病”科作为一级科室，由院领导直接管理，设立专职的科室负责人。其中一个明显的不足就是仍然将技术规范管理权限不适当地“下放”给了科室这个层级。《指南》要求科室应当规范应用相关中医技术，建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。此外，还要求其结合本科室实际，制定本科室主攻方向或常见健康状态的高危人群中医预防保健服务技术指南，定期对指南的实施情况和效果进行分析评价，不断优化指南。尽管这样的制度设计无疑具有良好的初衷，但是这是否超越了科室的能力限度，颇值得存疑和商榷。

研究表明，我国三级医院“治未病”概念认识不清、范围界定不清。例如，对“已病”和“未病”的干预方法界限不清、养生保健技术方法之间缺乏明确分类等[9]。标准缺失对“治未病”理论完善和技术普及都极为不利。《中医药法》秉持的扶持与规范并重的价值取向，这里“规范”一词的价值要义在于以“患者”（“服务对象”）为中心，积极预防技术风险。否则，任何技术和制度创新都不免沦为不计成本的“赌博”和资源耗费。因此，我国尽快制定“未病”分类和诊断标准，逐渐形成统一的《中医“治未病”技术标准和诊疗指南》，并同步建立相应的“治未病”技术和服务规范管理制度，以便在标准的“空档期”，“适度从严”地做好风险防范，保障医疗安全。

参考文献

[1]杨嘉璐,郭滢,张乐吟,等.习近平总书记大健康理念在浙江中医“治未病”工程中的实践研究[J].浙江中医药大学学报,2017,41(7):562.

[2]孙悦,丁成华,方华珍,等.浅论中医“治未病”思想在亚健康防治中的意义[J].中华中医药杂志,2016,31(11):4488-4490.

[3]魏勃,白璐,白俊清.河北省社区卫生服务中心中医药服务现状调查[J].中国全科医学,2014,17(26)3150-3152.

[4]沈婉婉,鲍勇,郭丽君,等.上海市社区居民对中医“治未病”的认知现状及发展策略[J].中国全科医学,2016,19(1):42-47.

[5]许艺惠,黄守清,尹莲花.中医“治未病”服务模式的建设[J].中医药管理杂志,2016,24(6):164.

[6]于晓彦,汤少梁,王高玲.“治未病”理念下的中医特色预防保健服务及政策研究[J].中国卫生政策研究,2015,8(2):71-75．

[7]郭丽君,鲍勇,戴红勤,等.上海市社区医务人员中医“治未病”认知现状及政策建议[J].中国全科医学,2016,19(10):1213-1217.

[8]袁尚华.中医“治未病”科室发展战略[J].中医药管理杂志,2016,24(17):8-10.

[9]孙静,常凯.中医“治未病”标准制修订建议项目调研分析[J].中医杂志,2015,56(20):1733.