药品零差率背景下肿瘤专科医院应对措施探讨

■ 华 伟 金萍妹

2014年4月1日起，浙江省17所省级公立医院全部实行药品（中药饮片除外）零差率销售，启动以取消“以药补医”机制为切入点的综合改革。按照“总量控制、结构调整”原则，实施药品零差率后，医院由此减少的收入，通过调整手术费、治疗费、护理费、诊查费等体现技术劳务的医疗服务价格和增加政府投入等途径进行补偿[1]。本研究选取浙江省某省级肿瘤专科医院2016年相关财务数据，分析公立医院改革对肿瘤专科医院经济运行的影响，并提出建议，为建立医疗服务价格动态调整机制、促进医院健康发展提供决策参考。

1 药品零差率对肿瘤专科医院的影响

根据公立医院综合改革文件精神，医院多次做了医改补偿前后的相关数据测算工作，同时积极争取物价、医保部门对医院特殊的放疗收费项目提高封顶上限。肿瘤医院由于其专科特色，主要以外科、放疗、化疗为主要治疗手段，药品使用占比高，受此次调价影响比较大。在实施药品零差率的当月，通过6大类医疗服务（挂号、护理、治疗、手术、病理、麻醉）价格调整，增加医疗收入594.21万元，但同期测算药品差价为802.28万元，补偿率仅为74.07%。

2 应对措施

随着改革的实施，财政、卫生等行政主管部门纷纷出台了相应的政策支持，医院自身也在改革医院内部运行机制、完善绩效考核、推进精细化管理方面采取多项措施。

2.1 降药比、谋发展、强监管

2.1.1 降药比。针对肿瘤患者治疗用药量大、药占比高的现状，对临床用药采取目标管理控制药占比、通过信息控制限制辅助药用量、减少出院带药等管控措施。同时，将药占比、成药占比等列入科室运行目标管理考核内容，每月将执行结果在院内网进行公示，并与科主任年度考核、科室季度与年度绩效考核奖挂钩，取得了明显效果。

2.1.2 药师转型发展。发挥药师在慢病管理中的价值，总结药师对药物治疗结果影响的证据。药师积极参与解决临床用药问题，通过制定TPN标准处方模板，医嘱系统增加TPN合理化模块，使得药师有效介入提高TPN医嘱的合理性。通过加强药物治疗管理与服务等措施，调整特殊人群的用药剂量；在不良反应的检测处理和疑难患者的诊治处理方面，进行多学科合作，从而解决临床用药问题。通过血药浓度监测及剂量调整，实现个体化给药，为患者提供有效的药物治疗服务。

2.1.3 加强信息化管控。通过信息系统进行溶媒、药物浓度、重复用药、适应症、用法用量（包括极量）等管控。通过信息中心在电子病历系统嵌入化疗药物预处理模板，规范化疗预处理；嵌入三升袋医嘱模板，提高医嘱规范性；嵌入癌痛病程记录模板，提高病程记录规范性。建立院内不良反应监测上报和用药差错上报系统，医院已连续3年获不良反应上报先进单位。

2.1.4 开展药学特色服务。例如开放癌痛药学门诊，开展患者管理、科普宣教等特色服务。

2.2 建立多元化考核体系，提升医院竞争力

创新绩效考核体系，提升医院管理绩效。月奖以RBRVS绩效管理系统为基础，以业务量为依据进行核算；季度奖和年终奖以各项运营管理指标完成情况为依据进行核算。医、技、护分开核算。医、技、护各自工作量能够及时准确量化，彻底打破科室“小锅饭”现象，突破了以往奖金发放的局限性，更好地体现了多劳多得、优劳优得的酬劳分配原则，充分调动了员工的工作积极性，缩短了患者等待手术和治疗的时间，加快了床位周转，提升了工作效率，促进了医院业务的快速增长。

在考核中将成本控制的重点从“完全成本”转换为“可控成本”，将科室人力成本、设备折旧成本、卫生材料消耗、医疗欠费、医保费用剔除、医疗赔款等科室“可控成本”在奖金中直接扣除，提高了全院职工的节约意识，增强了医院的成本控制效果。

季度奖和年终奖主要是对各个医疗组的运营管理指标进行考核。指标主要包括药占比、成药占比、均次费用、平均住院日、医保自费率、患者满意度、主要病种收治率等。外科指标还包括手术系数、手术占比、材料占比；放疗科指标还包括放疗次数、放疗占比；化疗科指标还包括出院人次、门诊化疗人次。

近几年，医院的医疗收入成本率控制在95%以内，收支结余率达到5%以上，业务收入成本率、医疗收入成本率及人员经费占业务收入比率均同比下降，确保了医院绩效处于省级医院的领先水平。

2.3 加强医用材料管理，控制耗材成本

医院定期对医用材料的采购与使用情况进行回顾与分析，每年组织有关人员对使用总量大或单价高的材料供应商进行循环约谈，要求降低供应价格。通过建立分析与约谈机制，近3年医院大宗及高价医用材料的总体降价幅度在15%以上，每年节约采购资金700余万元。加强使用环节管理，特别是对辅助材料进行定量限制，并将材料使用纳入各科室目标管理，取得了较好的成效。2014-2016年，该院每百元医疗收入卫生材料消耗12～13元，名列省级大型医院前茅。

2.4 以财务管理为核心，提升医院综合管理水平

2.4.1 整合医院信息资源，有效融合人、财、物等信息。将会计核算系统与预算系统、人力资源管理系统、科研经费与教学经费管理系统相关联，充分发挥财务管理在医院资源管理中的作用；将会计核算系统与省药械平台、科研试剂采购系统、仓库物资管理系统、药品管理等系统相关联，实现物资采购、验收入库、生成财务记账凭证、付款、应付账款核销、退货、退款、结账对账等信息化一条龙处理，促进了财务管理与物资管理的相互融合，强化了财务管理对物资管理的指导和监督作用；将会计核算系统与HIS收费系统相关联，HIS系统、物资管理系统与绩效管理系统相关联使财务管理能更快、更全面、更详细地了解临床业务情况，及时解决问题。

2.4.2 利用信息化搭建一个与医院发展规模相适应、工作流程规范、有效促进管理水平提升的“医疗设备及耗材专业管理平台”。引入现代化物流管理思路，建立高效、安全的物资供应链管理平台，优化医院耗材供应链运行体系，建立全新的耗材供应链信息化平台。院内实现对普通耗材、高值植入耗材的闭环管理，达到可收费材料流程化管理和不可收费材料成本控制，解决科室不合理消耗和漏费错费问题，降低医院耗材占比，为医院精细化管理打下坚实的信息化基础。平台总体由5大部分组成：（1）面向后勤、财务等部门的医疗设备与固定资产管理平台；（2）面向院区科室、病区需求的院内物资网上商城平台；（3）面向手术室、病区的高值耗材及植入材料追溯管理系统；（4）面向科室和病区的材料二级库房管理系统；（5）耗材试剂供应链云平台。

3 改革成效

3.1 医院收入

2016年，医院总收入达21.6亿元，比2013年（改革前，15.08亿元）同比增长6.52亿元，增幅达43.24%。其中，2016年门诊收入3.22亿元，比2013年（2.27亿元）同比增长0.95亿元，增幅达41.85%；2016年住院收入16.98亿元，比2013年（11.93亿元）同比增长5.05亿元，增幅达42.33%。

3.2 结余和人均创收

2016年，医院事业结余1.45亿元，比2013年（1.14亿元）同比增长3 127万元，增幅27.39%。2016年，职工平均创造业务收入105.79万元，比2013年（86.95万元）同比增长18.84万元，增幅21.67%。

3.3 工作量

2016年，医院出院90 204人次，比2013年（64 519人次）增长25 685人次，增幅达39.81%。实际占用床日856 690天，比2013年（694 800天）增长161 890天。门急诊量达430 025人次，比2013年（353 975人次）增长76 050人次，增幅达21.48%。2016年平均住院天数为9.32天，比2013年下降1.37天。2016年病床使用率117.16%，比2013年增幅13.74%。

3.4 均次费用

2016年，门诊均次费用（不含体检）为741.51元，比2013年增长103.62元；住院均次费用为18 477.4元，比2013年增长122.73元。

3.5 药品、材料、检查、检验收入占比

2016年，医院药品、材料、检查、检验收入实际占比75.2%，比指标要求下降1.74%。2016年药品(不含草药)占医疗收入的比重为50.4%，比2013年下降6.88%；卫生材料占医疗收入的比重为10.2%，比2013年上升2%；检查收入占医疗收入的比重为5.5%，比2013年下降0.2%；检验收入占医疗收入的比重为9.1%，比2013年上升0.4%。

3.6 补偿率

按2014年3月末的药品差价率（9.85%）计算，经过医院各项举措有效落实，2016年医院住院收入补偿率为106.78%，门诊收入补偿率为25.58%，总补偿率91.1%，基本达到预期目标。

4 讨论

通过各项措施的有效落实，医院各项经济运行指标都取得了不错的成绩，补偿水平基本实现了本次医改的预期目标。但随着医改工作的进一步深入，一些深层次的矛盾可能会被激发。因此建议在不断深化医改的过程中，不断探索完善药品、材料定价与采购机制，切实降低患者医疗费用；在医疗服务价格定价过程中，能够充分体现广大医务工作者的实际价值，充分考虑不同公立医院各自的特色与现状，建立医疗服务价格动态调整机制，并鼓励新技术及新项目的开展。

公立医疗机构应当积极响应并认真落实各项医改政策。医改是促进医疗资源合理分布、提升医疗资源利用效率的有效途径，其本质是社会资源在卫生领域的调整与优化。只有不断优化医疗资源，才能促进医疗机构做优做强，进而更好地为人民群众的健康服务。

参考文献

[1]浙江省物价局,浙江省卫生计生委,浙江省人力资源和社会保障厅.关于省级公立医院医药价格改革的实施意见[EB/OL].(2014-04-01)[2017-10-20].http://www.9ask.cn/fagui/201403/237012_1.html.