C-DRG病案首页管理和质量控制

■ 常欢欢 杨兴宇 于丽华 郎婧婧 王 珊 周海龙 江 芹

随着国家医药卫生体制改革的不断深化，我国支付制度改革方向愈加明确。2015年5月，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提出“鼓励推行按疾病诊断相关组付费方式”；2017年6月，国家卫生计生委办公厅下发了《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》，确定于2017年下半年在福建三明市、广东深圳市、新疆克拉玛依市及福建3所医疗机构开展《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》（Pricing and Payment Regulation on Chinese Diagnosis Related Groups，C-DRG）“三+3”收付费改革试点工作，并逐步向全国范围扩大。

C-DRG规范依据临床相似性和资源消耗相似性进行DRG分组，在实际应用中通过住院患者的主要诊断和主要操作，结合患者的年龄、住院天数、其他诊断及医疗资源使用情况对患者进行分组。C-DRG是一个临床实践和数据验证相结合的体系，从DRG分组、相对权重测算、定价到支付各个环节都需要大量的住院数据支持。除了反映资源消耗的成本数据以外，还需收集患者基本情况、疾病情况、在院期间治疗情况等数据，即C-DRG的最小数据集（minimal data set，MDS）[1]，这些数据主要来源于住院病案首页及其附页。病案首页及附页作为患者住院期间诊疗记录的载体，是C-DRG分组、定价、收付费信息与数据分析的基础。因此，病案首页及附页的数据收集内容及填报质量，会直接影响到C-DRG的实际支付、分组与相对权重的制定与调整，也将对医院相关管理产生较大影响。

1 我国病案首页版本发布情况

当前，我国大部分医疗机构使用的病案首页为2011年由卫生部医政医管局下发的《卫生部关于修订住院病案首页的通知》中的住院病案首页版本（以下简称“2011版病案首页”），中医医疗机构使用的为国家中医药管理局2011年发布的中医住院病案首页。2016年，国家卫生计生委办公厅印发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（以下简称“《质量规范》”），在2011版病案首页收集字段的基础上增加了6项指标。部分地区在使用国家发布的病案首页时，会依据本地质控或监测的需要补充部分指标和附页。

2 病案首页中与实施C-DRG相关的指标

2011版病案首页主要包括4部分信息：患者基本信息、诊治信息、住院过程信息和费用信息，共计123个指标。与C-DRG关系最为密切的是疾病诊断和手术操作两大类诊疗信息，其他相关的分组要素还有性别、年龄、住院天数、住院费用等影响疾病严重程度、治疗复杂程度以及资源消耗程度的信息。其中，“住院过程信息”中的“出院主要诊断”是C-DRG分组的核心要素，是疾病入组的首要依据，所有分组均是围绕确定的主要疾病进行判断，决定病例进入哪一类主要诊断类别；“主要手术或操作”是判断病例进入某一类诊疗方式的主要依据，“出院主要诊断”和“主要手术或操作”决定了病例进入哪个唯一的基本组。“出院其他诊断”“病理诊断”“损伤、中毒”等其他诊断信息，体现了患者病情的严重程度及疑难程度，据病案首页数据分析显示，患者住院资源消耗与患者有效诊断个数呈正相关，患者有效诊断个数增加，总资源消耗相应增加，但增加幅度逐渐减少[2]。这些其他诊断信息对C-DRG的细分组制定及病例入组有较大影响。作为临床实践与数据测算相结合的分组体系，直接体现患者住院资源消耗的费用信息为C-DRG的分组及定价提供了数据测算基础依据。而“患者基本信息”中的性别、年龄、新生儿体重等反映了患者不同生命状态的信息是C-DRG分组判断的关键指标；“诊治信息”中的“出入院时间、转科科别、离院方式”等为C-DRG的分组及定价测算提供了辅助参考。

此外，为详细了解某一疾病对应的诊疗信息及其资源消耗情况，实现C-DRG精细化测算和管理，C-DRG在不改变国家2011版病案首页上报要求的前提下，在病案首页现有体系中增加了“临床疾病诊断术语”“医疗服务操作编码及名称”“转科时间及科别”“护理级别信息”“入住重症监护室信息”“抢救信息”“呼吸机使用情况”“住院费用补充信息”8类指标，并以附页形式体现出来，补充形成C-DRG分组MDS的完整信息。

3 当前病案首页填写中存在的主要问题及挑战

2016年5月，国家卫生计生委医政医管局下发的《质量规范》较2011版和2001版病案首页，更加明确了对病案首页数据填写的原则性要求，更清晰地界定了相关指标的含义，并对主要诊断/主要手术操作的选择条件及原则做出了明确说明，规定了病案首页数据填写人员职责。同时，《质量规范》明确提出病案首页数据质量评分标准，制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标，对各质控指标的定义、计算方法及意义、功能等进行了详细阐述，其中患者基本信息共占18分，住院过程信息占26分，诊疗信息占50分，费用信息仅占6分。从评分标准中可以看出，诊疗信息和住院过程信息为国家考评的重点信息。尽管《质量规范》较2001版和2011版病案首页填报说明的要求有了很大程度的明确和改观，但据对C-DRG部分试点医疗机构的病案首页数据分析发现，当前实施C-DRG时病案管理仍存在如下问题及挑战。

3.1 使用的病案首页版本不统一

据调研发现，当前多数医疗机构使用的病案首页版本为2011版病案首页，但仍有部分医疗机构使用的是2001版。2011版病案首页和2001版比，除增加/删除了部分字段、调整了部分字段名称外，两版最大的区别就是住院费用结构发生了变化。在2001版病案首页的住院费用信息中，没有专门的耗材费用分类，耗材的住院费用含在了检查费、治疗费及手术费中；2011版病案首页的住院费用分类框架和《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》医疗服务价格项目分类框架一致，单分出了“康复类”和“中医类”，并设置了专门的“耗材类”。分类维度的不同，使得两个版本的费用指标没有可比性，不利于数据信息的对比分析。

3.2 使用的相关标准不统一

目前国家病案首页采用的疾病编码为ICD-10分类编码体系、手术及操作编码为ICD-9-CM-3分类体系，但该体系在各地存在多个版本，不同地区、不同医疗机构根据本地需要在不同版本基础上又进行了编码扩增。以疾病编码为例，目前不同地方使用的疾病分类代码标准有卫生部2012年发布的《疾病分类与代码（试行稿）》、国家标准化管理委员会2016年发布的《疾病分类与代码》（GBT14396-2016）、北京DRGs课题组于2006年底开发的北京临床版及北京协和医院负责维护的协和版或自行制定当地版本（如广东省）等不同版本[3-5]。而手术操作编码目前国内常用的有卫生部办公厅2009年发布的（卫办综发（2009）29号）中的ICD-9-CM-3编码（4位码）、2011年发布的卫办医管函2011（683号）中北京版ICD-9-CM-3编码（7位码）、中国医院协会病案管理专业委员会通过培训推广使用的协和版ICD-9-CM-3编码（6位码）、卫生部等3部委2012年发布的《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》（8位码）。多套编码并行使用为数据的对比、统计、分析带来困难。

3.3 病案首页信息填写不完整，信息缺失

病案首页常见信息填写不完整、不详细或漏填的情况，如患者电话、住址、身份证号等为空，年龄或月龄填写不规范，在产妇及新生儿病案中存在新生儿入院或出生时的体重缺项、其他诊断或操作信息缺失、离院方式漏填等问题。以“其他诊断”为例，依据《质量规范》文件中的病案首页填报说明，其他诊断是除主要诊断外的疾病、症状、体征、病史等，包括并发症和合并症，同时填写时先写疾病较重、已治疗的诊断后填写疾病较轻、未治疗的诊断[6]，然而实际填写中常见“其他诊断”信息遗漏情况。

3.4 病案首页信息填写错误

3.4.1 主要诊断或主要操作选择不准确。依据《质量规范》文件，主要诊断选择原则是本次住院对患者健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，主要操作的选择原则是与主要诊断相对应的手术操作，是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的操作[5]。主要操作中“多个术式同时存在时，选择与主要诊断对应的手术操作为主要操作”“手术和操作同时存在，选择手术为主要操作”[5]。通过调研发现，很多医院常见主要诊断或主要操作填写不当、将入院诊断列为主要诊断、或按照手术操作发生顺序填写手术操作信息使得第一个做的手术被选为主要操作的情况。

3.4.2 病例填写质量有待提高，出现概念和逻辑错误。部分医生在填写临床诊断时不严谨，概念不清晰。还有一些常见的逻辑错误，如住院费用中手术治疗有费用数据，而手术操作中为空；总费用与分项费用对不上；或性别为男性，诊断名称却为女性患者特有疾病等问题。

3.4.3 病案首页的填写流程造成了信息人为误差。医疗机构住院患者信息采集的工作流程中，“疾病诊断”和“手术操作”的中文（无全国统一标准）通常由临床医生自行填写在住院病案首页上（极少数医院有自已本院的诊断库可供医生选择），患者出院以后，由病案编码人员将医生撰写的“疾病诊断”和“手术操作”进行编码，而不同编码人员对分类编码体系的认知不一、且没有统一的疾病诊断或手术操作与分类体系的对应关系，导致同一疾病或操作对应的编码不同，数据质量存在较大的问题。

4 讨论和建议

4.1 在国家层面统一相关标准，完善编码规则

各地要采用行政手段强制要求使用统一版本的全国病案首页进行上报，对于仍使用2001版病案首页的医疗机构应尽快更新至国家2011版病案首页版本。对于疾病分类编码，建议全国各地的疾病分类编码要逐步统一到国家标准GB/T 14396-2016上来，并启动对GB/T14396-2016标准的持续维护和更新工作，保证疾病分类编码体系在全国范围的统一。针对手术操作分类与编码各地版本不一的问题，建议可先在本区域内实现统一，再逐步扩大统一范围。此外，结合DRG分组及标准化管理需求，应建立全国统一的临床疾病诊断术语标准，采用统一的医疗服务操作项目名称。建议各地尽快在现有基础上，规范疏理本地医疗机构使用的诊断名称，指导地方建立本地诊断术语及医疗服务操作项目库，建立诊断术语、操作名称与国家统一了的分类编码体系的对应关系，产出统一的、详细的疾病诊断、手术操作编码规则；建立主要诊断和主要操作的判断细则，以便医院病案人员在填写病案首页编码信息时有据可循，提高病案首页填报信息的准确性。

4.2 调整、统一病案首页填写流程，明确相关人员职责、减少人为误差

在使用全国统一版本、建立全国统一标准的基础上，建议通过疾病诊断和手术操作与统一的分类编码体系的关联关系，在医疗机构的医生工作站上由医务人员填写疾病诊断名称或手术操作名称后由系统在后台直接对接到相应的分类代码信息，取消由病案人员进行人为编码的环节，病案人员工作内容由“编码”转为“信息审核”，而医院的质控部门通过检查、抽查等方式进行监督，以减少人为判断造成的信息误差、提高病案首页信息填写的准确性。

4.3 加强相关人员培训，运用信息化系统对病案首页质量进行监管

要提高医院病案首页填写质量，一方面要对临床医师、病案人员、质控人员、财务与医保人员、信息与统计人员等定期举办病案首页书写、质量控制与考核专项培训，从病案首页信息利用、改善质量等角度强调规范填写病案首页的重要性，逐项讲解各项指标填写规范及要求[7]，提高人员意识；另一方面，可在推行C-DRG试点工作过程中，将病案首页与编码质量纳入医院考核体系，利用信息化手段进行病案首页填写质量的程序审计和抽样审计，在入院登记、病案首页填写、病案首页接收、数据报送等多个环节设计校验规则，确保数据信息的准确和完整性。设计结构化电子病历和病案首页，增加多流程审核校验功能，提高数据录入信息质量；设计智能模糊查询功能，提供全面的、规范的诊断、手术及操作术语库供临床医师选择，以减轻医师负担，提高诊断与病案分类编码的准确性。

[1]王珊,杨兴宇,郎婧婧,等.全国按疾病诊断相关分组收付费在医院的应用探讨[J].中国医院管理,2017,37(6)：5-7.

[2]王珊,杨兴宇,于丽华,等.C-DRG的分组原则与方法[J].中国卫生经济,2017,36(6)：9-11.

[3]洪嘉铭,赵淑媛,莫灶英,等.广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库研制报告[J].中国病案,2007,8(4)：5-6.

[4]李茂军,马娟,邵肖梅.新生儿疾病命名和分类规范化管理的建议[J].中国当代儿科杂志,2016,18(11)：1059-1064.

[5]于 丽 华 ,郎 婧 婧 ,王 珊 ,等 .C-D R G中分组工具的规范化应用[J].中国卫生经济,2017,36(6)：15-17.

[6]国家卫生计生委办公厅.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)（国卫办医发[2016]24号)[Z].2016-05-31.

[7]薛缪群,孙蓉蓉,韩光曙.住院病案首页填写缺陷分析及改进措施[J].中国病案,2017,18(2)：12-14.