我国医养结合政策发展历程分析

■ 张 涛 张华玲 褚湜婧 张竞由

截至2016年末，我国老年人口数量已达到总人口的16.7%，老年人口数量逐渐增多、老龄化程度进一步加深。与此相对应，老年人中残疾、失能、病患人口比例逐渐升高，在急需养老服务的同时，对于医疗服务需求也在增加。为更好地满足老年人的养老和医疗服务需求，我国提出了医养结合的新型服务方式。政府部门多次出台相关政策，推动医养结合工作的开展，明确该项工作发展过程中的目标、原则和主要任务。俞修言等[1]、北京师范大学中国公益研究院[2]已针对医养结合政策进行了相关研究，为相关工作的开展奠定了良好的理论基础。本文拟在以上研究的基础上，进一步梳理我国医养结合政策的发展历程并进行分析，希望能够对完善我国医养结合政策提供一定的帮助。本研究所指的政策为政党或国家在一定历史时期为实现一定的纲领和任务而作出的关于行动方向和准则的指导性、规范性的规定，以决定、决议、规章制度、国家的法律、法令、条例等为表现形式[3]。

1 我国医养结合政策发展历程

1.1 酝酿萌芽阶段

部分研究认为我国的医养结合政策应追溯到2013年。从政策的连续性角度看，本文认为自2011年开始，关于医养结合已经有了相关政策的萌芽。

1.1.1 背景。随着人口老龄化程度的不断加深，老年人照料和护理问题日渐突出。为在家庭养老功能不断弱化的前提下，适应传统养老模式转变，满足人民群众日益增长的养老服务需求，我国于2011年提出了要加快建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，发挥专业化养老机构和社区服务的重要作用。

1.1.2 主要政策。2011年12月，国务院办公厅印发了《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》，提出机构养老要具备为老年人提供突发性疾病和其他紧急情况的应急处置救援服务能力，鼓励老年养护机构中内设医疗机构，并提出重点推进医护型养老社会建设。紧接着，国务院办公厅又印发了《社区服务体系建设规划（2011-2015年）》，指出开展面向全体社区居民的包含医疗卫生在内的服务项目，满足老年人、残疾人等社会全体的服务需求，开展老年人保健服务。

1.1.3 政策内容分析。2011年出台的这两个政策尽管还未明确提出医养结合这一概念，但是在政策内容中已经开始对满足老年人康复护理的需求予以重视。此时，作为社会养老服务体系建设的起步阶段，满足老年人康复护理需求和开展紧急救援工作被视为机构养老的服务功能之一，其目的是建立与人口老龄化进程相适应、与经济社会发展水平相协调的社会养老服务体系，实现“老有所养”的战略目标和“优先发展社会养老服务”的要求。这两个政策的发文机关都是国务院，其他政府部门还没有开展医养结合的相关工作，但是可以看出，有关医疗和养老相融合的理念已经处于萌芽阶段，相关工作已在酝酿之中。

1.2 起步探索阶段

1.2.1 背景。截至2013年，我国社会养老服务体系初步建立，老龄事业发展取得显著成效，但也暴露出我国养老服务和产品的供给还不够充足等问题。同时，新一轮医药卫生体制改革也取得了阶段性成效，在全民医保、基本医疗卫生制度等方面为人民群众提供了明显实惠。针对上述阶段性特点，我国于2013年9月分别提出应加快发展养老服务业和广泛动员社会力量、多措并举发展健康服务业的要求。

1.2.2 主要政策。2013年9月，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，正式将“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”作为养老服务业发展的6大主要任务之一。针对医养结合明确了探索医疗和养老融合发展的形式，医疗卫生机构应当针对老年人开展的服务内容，健全医疗保险机制和医保报销制度，以及养老机构内应重点引进的人员等问题。这一政策也被称为我国养老服务业发展史上的里程碑式文件，是我国医养结合政策制定的指导性政策，也是医养结合政策的原点[1]。同月，国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》，针对“推进医疗机构与养老机构等加强合作”提出应在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗机构和养老机构间的业务协作，增强服务能力，统筹医疗服务与养老服务资源等要求，并鼓励做好健康延伸服务。

1.2.3 政策内容分析。随着我国社会养老服务体系的逐步建立，以及医疗卫生体制改革取得的成效，医疗卫生和养老服务相结合已经成为一个正式的命题，并形成指导性意见。此后，有关医养结合政策的出台也大多以2013年这两个文件为指导。可以说，从提出鼓励养老机构中设置医疗机构，到正式提出将医疗卫生服务与养老服务相结合、推进医疗机构与养老机构的合作，我国医养结合工作已经更进了一步。在这一阶段，尽管仍然未明确使用医养结合这一概念，但是已经开始探索建立医疗与养老融合发展的形式，有关医养结合的政策已经处于起步阶段。

1.3 发展落实阶段

1.3.1 背景。随着老龄化程度的进一步加深，老年人的医疗卫生服务和养老服务需求叠加的趋势更加明显，且对于健康服务和养老服务的需求更加多层次、多样化。这与有限的医疗卫生和养老资源以及彼此相对独立的服务体系构成了矛盾。但与此同时，随着社会经济的发展，互联网、云计算等技术的发展也为新形式的医疗服务和养老服务提供了基础。鼓励多元投资，加快市场培育，创新服务模式，提升中医药对国民经济和社会发展的贡献率，也为医养结合工作的开展带来了一定的机遇。

1.3.2 主要政策。2014年，国家发展改革委联合民政部、财政部等9个部门共同发布的《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》正式出现了医养结合的表述，指出养老服务体系包括社区老年人日间照料中心、老年养护院、养老院和医养结合服务设施、农村养老服务设施等4类项目。

2015年2月，民政部等10个部门共同发布《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，鼓励民间资本参与养老服务业发展，在相关机构的政策支持、医保支付、人员待遇、人才培养等方面提出要求，并指出促进医疗卫生资源进入社区和居民家庭。同年3月，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》正式明确了“医养结合”的概念，并以专门的篇幅对推进医疗机构与养老机构的合作、发展社区健康养老服务方面提出了要求。在此前文件的基础上增加了统筹医疗服务与养老服务资源、研究制定专项规划、形成健康养老服务网络，推动开展远程服务和移动医疗、健康延伸服务等要求。

4月，国务院办公厅发布《中医药健康服务发展规划（2015-2020年）》，积极发展中医药健康养老服务，推动中医医院参与养老服务及养生保健、医疗、康复、护理服务，并开展中医药健康养老服务试点项目。10月，国家发展改革委办公厅联合财政部办公厅发布《关于申报2015年外国政府贷款备选项目的通知》指出，符合规定的医养结合项目可申请外国政府贷款支持，用于购买医疗设备、建设养老服务设施、开展人员培训等工作。11月，国家卫生计生委和国家中医药管理局联合发布《进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》，鼓励社区卫生服务机构与养老服务机构开展多种形式的合作，加强与相关部门配合，协同推进医养结合服务模式。紧接着，国务院办公厅转发了国家卫生计生委等8个部门联合发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，正式落实有关医养结合的相关要求，进一步推进医疗卫生与养老服务相结合，对基本原则、发展目标、重点任务、保障措施、组织实施等进行了说明。在这一文件中，首次明确提出了“医养结合机构”的概念，指兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构，此外，还提出“医养结合体制机制和政策法规体系”“医养结合服务网络”，并在养老机构和医疗服务机构的合作模式、融资和财税价格政策、规划布局和用地保障、人才队伍建设等方面提出了更进一步的要求。可以说，这一文件明确了医养结合的诸多概念，是医养结合政策中的一个重要里程碑。

1.3.3 政策内容分析。如果说在前两个阶段，医疗与养老还是两个独立的命题，那么在这一阶段，养老服务与医疗服务、健康服务已经紧密的结合在一起。将医疗服务与养老服务相结合已经不仅仅是简单的满足老年人的医疗需求，同样也是建设健康中国的题中应有之义。在发文机关上，民政部、国家发展改革委、国家卫生计生委等各个行政部门开始陆续出台或牵头出台相应的政策，落实医养结合工作，教育部、财政部、人力资源社会保障部等部门均有参与。在政策内容上，逐步细化和深化，涉及范围更加广泛，既有宏观性政策，也涉及具体落实方面的政策。关于医养结合的相关概念也在这一阶段得到了明晰和规范，医养结合政策取得了长足发展，相关工作得到了良好落实，为下一步工作的开展奠定了基础。

1.4 深化完善阶段

1.4.1 背景。2016年是“十三五”开局之年，是加快推进健康中国建设，促进人口均衡发展的重要一年。也是加快医药卫生体制改革，稳妥有序实施全面两孩政策，进一步健全全民医疗保障体系，实现深化医药卫生体制改革阶段性目标的攻坚之年，也是到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务目标的关键之年。

1.4.2 主要政策。2016年1月，国家卫生计生委印发《2016年卫生计生委工作要点》，提出启动医养结合项目试点，作为加快推进医药卫生体制改革中的一部分。2月，国务院印发《关于中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）的通知》，发展中医药健康养老服务，促进中医医疗资源进入养老机构、社区和居民家庭，探索设立中医药特色医养结合机构，建设一批医养结合示范基地。3月，国家卫生计生委办公厅联合民政部办公厅印发《医养结合重点任务分工方案》，明确了医养结合的工作重点以及负责单位。4月，民政部和国家卫生计生委联合印发了《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》。对于拟申办医养结合服务机构的简化申办流程等方面提出要求，明确首接责任制，并提出政策支持的要求。5月，国家卫生计生委办公厅和民政部办公厅联合发布《关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》，启动国家级医养结合试点工作，通过遴选试点城市（区），探索建立符合国情的医养结合服务模式。12月，国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》，推动医疗卫生与养老服务融合发展，进一步明确医养结合工作中的任务和负责单位。

2017年1月，国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》，将慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老相结合。同年3月，国家卫生计生委等13个部门联合印发了《“十三五”健康老龄化规划》，国务院印发了《关于落实<政府工作报告>重点工作部门分工的意见》，推动服务业模式创新和跨界融合，发展医养结合等新兴消费，并明确了落实部门。4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，指出为患者提供一体化、便利化的疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。5月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》，继续推动国家级医养结合试点工作，并明确牵头和负责单位。随后，国务院办公厅印发《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，提出推动发展多业态融合服务，促进医疗与养老融合，支持兴办医养结合机构。6月，国务院印发《国民营养计划（2017-2030年）》，指导医养结合机构和养老机构营养配餐，推动多部门协作机制，实现营养工作与医养结合服务内容的有效衔接。11月，国家卫生计生委办公厅印发《“十三五”健康老龄化规划重点任务分工的通知》，对加强医疗卫生服务体系中服务老年人的功能建设，以及大力发展医养结合服务等任务提出了目标。对建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，研究出台老年人健康分级标准，建设综合性医养结合服务机构示范基地和社区示范基地，建设医养结合监测平台并开展监测和评估工作，探索建立中医药特色的医养结合机构等方面提出要求。同月，国家卫生计生委办公厅又印发《关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》，推进医疗领域放管服改革，对部分养老机构内设医疗机构取消行政审批，实行备案管理。

1.4.3 政策内容分析。在这一阶段，相关政策真正开始了从宏观设计到具体实施，从宏观设计逐渐向具体操作层面延伸，可行性、可实施的工作逐渐增多。各地医养结合工作扎实起步，以多种形式围绕老年人的健康养老需求提供综合连续的医养结合服务。政策文件的具体内容也更加细致，如将老年人作为重点人群纳入家庭医生签约服务、探索建立示范基地、鼓励社会力量提供医疗服务、研究出台健康分级标准、开展监测和评估工作等。具体的医养结合的工作重点以及负责单位的明确，也使得医养结合工作在落实方面更进了一步。与此同时，同一行政部门内的不同司局之间也开始了广泛的合作，其他相关工作也开始向医养结合方面延伸，并有了相对明确的分工，如在营养工作、慢病防治、医联体建设等方面均引入医养结合服务等。在医养结合机构的准入方面，相关行政审批方面的措施越来越细化，手续更加简便，可操作性越来越强。医养结合相关工作也已经上升到繁荣壮大健康产业、释放内需潜力，建设健康中国、全面建成小康社会等重要地位。

2 结论与讨论

2.1 主要结论

从政策内容可以看出，我国对于医养结合的认识在实践工作中逐步深化。医养结合从具体的医疗机构和养老机构的结合，扩展至医疗和养老设施的结合，并进一步扩展至医疗服务和养老服务的结合。

就目前情况而言，2015年和2016年是我国医养结合发展的重要时期，也是相关政策大量出台的时期。我国医养结合工作是在我国老龄化程度不断加深的背景下提出，但是随着我国社会服务体系和医疗服务体系建设的建立而启动和发展，也随着社会发展程度的提高而逐步深化和完善。可以说，我国医养结合政策的发展与人民群众对日益增长的美好生活的向往密切相连，也与医疗卫生体系和社会养老服务体系的完善密不可分。

医养结合作为我国社会发展的一个必然趋势，并非是单一部门可以完成的工作，既需要国家层面的顶层设计，也需要多个部门协同推进。从相关政策的发文机关可以看出，国家层面发文和多部门联合发文较多，符合这一工作的特点。

随着我国医养结合政策的不断出台和完善，我国医养结合的工作也有了显著的发展。医养结合机构的数量、服务设施，服务模式、从业人员数量等均有了较大的增长。但其中也存在着可以提升的空间，例如，仍然有部分是方向性和指导性的政策，还应进一步在具体操作层予以加强；对于医养结合机构和服务的引导性措施还不够充分，监管措施还不够到位，相关配套支持政策还有待进一步加强。

2.2 相关讨论

2.2.1 注重将医养结合延伸至家庭和社区。居家养老是目前最为普遍的养老方式，也是我国社会养老服务体系的基础，家庭和社区将是老年人养老的最主要场所。因此，除养老机构或医疗机构外，医养结合工作还应向家庭和社区延伸，相关政策也应鼓励医疗卫生服务功能延伸到社区和家庭，共同构建“医院-社区-家庭”养老服务模式[4]。与此同时，针对我国老年人口年龄层次和健康层次多样化的特点，建议开展健康分级标准和服务标准的研究，并在政策中明确二者的对应性关系，在医养结合的分级护理服务、从业人员的专业素养[5]，为老年人提供个性化、差异化、类别化、多样化的健康和养老服务。

2.2.2 加强对重点人群的关注。为老年人提供及时的治疗和护理服务，不仅可以增强老年人自我活动的能力，还能够提升老年人的生活质量，最大程度保持老年人的个人尊严和独立，是实现从“养老”到“善养”转变[6]的重要环节。在兼顾最普遍人群的基础上，还应重点对重度失能（残疾）老年人、高龄老年人和农村老年人等群体予以关注；在关注身体健康的同时，对老年人心理健康、精神慰藉等方面需求满足的问题进行研究。

2.2.3 引导社会力量发挥积极作用。社会组织丰富的人力资源、灵活的运作方式将在养老和医疗服务中发挥重要的作用，相关个体的参与也将为养老和医疗服务带来更多生机。建议在下一步的政策制定上，更加明晰鼓励社会力量提供医疗服务和养老服务的措施和方法，在医养结合工作中广泛引入社会力量，并注重社区内服务性、公益性、互助性社会组织的培育。

2.2.4 加强监督评价及其应用。监督是为了确保事物沿着既定的方向发展，评价是为了发现事物发展过程中的问题并及早解决完善。建议丰富和细化有关医养结合机构和服务的监督、评价工作的政策内容，并明确相关结果的应用方式。

此外，我国医养结合政策的出台，还应加强对其他国家和地区经验的学习，需要不同行政部门之间建立协同推进机制，深化老年人对于养老和健康服务普遍化及差异化需求的研究，在现有基础上积极总结经验，但也避免盲目推进。

尽管我国医养结合工作开展时间并不长，但已经取得了明显的成效。从政策发展的历程来看，也已经能够总结出一定的阶段性特征。但需要指出的是，尽管每个阶段有相应的特点，但各个阶段也并非截然独立。由于不同部门间工作进程的差异，各个阶段之间也难免存在一定的融合和交互。

[1]俞修言,马颖,吴茂荣,等.基于政策工具的我国医养结合政策内容分析[J].中国卫生政策研究,2017,10(1)：41-45.

[2]北京师范大学中国公益研究院.中国医养结合政策发展历程[J].社会福利,2016(1)：23-24.

[3]彭克宏,马国泉,陈有进,等.社会科学大词典[M].北京：中国国际广播出版社,1989.

[4]段佳忠,邓仁丽,孙丽丽,等.“医院-社区-家庭”无缝隙养老护理服务的可行性分析[J].中国医院,2013,17(5)：71-72.

[5]王丽华,段力萨,刘阳,等.三级综合医院开展“医养结合”路径实践探析[J].中国医院,2016,20(4)：32-34.

[6]褚湜婧,王猛,杨胜慧.典型福利类型下居家养老服务的国际比较及启示[J].人口与经济,2015(4)：119-126.