分级诊疗背景下云南省完善县级医院医联体模式探索

■ 姜可欣 房慧莹 马宏坤 白铭新 Anastasia Gamburg 焦明丽

分级诊疗制度为基本医疗卫生制度之首，分级诊疗制度的构建是提升卫生体系服务效率的核心战略，其对于深化卫生体制改革而言尤为重要，而医联体正是推进分级诊疗的最为有效的突破口[1]。目前,全国各地有关医联体的政策制定与实施进行得如火如荼。本研究在分级诊疗的大背景下，以云南省临沧市云县实际调研情况为例，结合社会分工理论，分析当前县级医院医联体的实施现状、问题与挑战，并提出相应的对策建议，从而促进分级诊疗的更好实现。

1 云县县级医院医联体

云南省从2013年开始实行县乡村一体化医联体模式。随着2014年3月《云南省县乡医疗服务一体化管理指导意见（试行）》颁布，在全省各地共选取了245个县城附近的乡镇卫生院创建“百乡医疗服务一体化管理”示范点[2]。与此同时调研地云县借此契机，开展由多元主体共同搭建的以“分级诊疗”和“体现公立医院公益性”为设计目标的顶层方案规划，期望可以将县级公立医院作为连接城市大型医院与基层医疗卫生机构的桥梁和纽带。

1.1 发挥政府主体作用，统筹规划促进资源下沉

通过转变政府职能，实施全面放权。明确界定政府和医院的权责关系，将乡（镇）卫生院的管理权、经营权、人事权和分配权让渡给县人民医院。政府主要负责协助医疗机构运营监察，县卫生计生局从政府行政主管部门的直接管理转变为行业管理。医联体中的医疗机构合作更需要文化软实力的融合，在实际建设中也是需要时间磨合与考验

在政府的统筹规划下整合县、乡、村医疗资源：经营管理实现错位发展，破除医疗机构“各自为阵”。对全县12乡（镇）卫生院医疗卫生资源进行优化整合，实行“三点三片区”规划设置，并对其医疗服务进行定位，及时有效提供覆盖全范围内的基层卫生服务供给。建立紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理的新格局和新模式，以县级医院为核心枢纽，从技术、设备、经营等多方面全方位扶持，加强乡镇卫生院内部管理机制并强化服务意识，确保承担公共卫生服务的能力。从供给侧的角度提升县域内医疗卫生服务能力，降低就诊患者费用，有效实现了县级医院医联体“一盘棋”的管理模式，进一步促进分级诊疗的实施。

1.2 创新管理模式，加大力度保障医疗队伍活力

创新管理模式，增添医疗队伍活力。云县人民医院将12个乡镇卫生院纳入云县人民医院分院进行统一管理，并将二级甲等医院标准逐步纳入到乡镇卫生院管理中，使区域性乡镇卫生院的医疗工作步入规范化、流程化、标准化模式。与此同时，为进一步提高医疗质量，更加充分地调动有工作热情、业务实力较硬的基层前线人员，采取派驻院长和相关管理人才、医疗专家等方式，实行延伸管理、独立运作。打破原有的收入分配方式，转变为以运行绩效为核心，建立起符合卫生行业规范的县乡村医联体绩效考核分配制度，对工作量以服务人次进行量化，通过纵向手术比率增幅作为考量标准，将指标设计落实到工作细节处。对科室采用全成本核算绩效工资政策，把原有的绩效分配方式转变为综合考量业务量、服务质量、医德医风和患者（社会）满意度等多方面进行核算的分配方式，破除了僵化的“平均主义”和“吃大锅饭”固有现象。在具体的绩效考核分配中，科室并不设定具体指标项目，以便打破“以药养医”格局，使得药物比重大幅下降，真正促进县级医院医联体的长足发展。

1.3 推进信息化建设，实现医疗资源共享

医联体内核心县级医院进行统筹规划，组织体系内各成员单位共同努力，加快建立全面覆盖卫生与健康领域与人民息息相关的制度建设。借鉴相关先进经验，实现系统内部医疗机构资源共享[2]，使得监管者政府和提供者医疗机构能够快捷有效地进行监管与评价反馈。再结合实际地域性特色，具体包括提供基本药物供给情况、建立居民健康档案、系统内绩效考核、实施医保情况等基本功能的基层医疗卫生管理信息系统，共享医联体内各医疗机构的医疗信息以及资源，进行信息标准统一化，以提高规范化服务水平。通过信息化建设，明确各机构职责分工，在各成员机构之间构建合作、协商的有效工作机制。切实实现医联体内部网络互联互通，保障医联体各成员有权限进行共享，可以实时浏览电子病历、处方、医嘱，实现不同卫生服务系统的互联互通互享。并借助云南“县县通”远程会诊基础设施，搭建了茶房等卫生院的远程会诊系统，从而实现了医联体医院的实时会诊，可以随时随地解决村卫生院的疑难困惑，有效提升了医联体整体实力，促进了优质资源下沉，实现医疗资源共享。

2 县级医疗联合体初步成效

2.1 医联体机构医疗服务能力大幅提高

医联体建立后，有效地解决了县级公立医院与其他医疗机构争抢患者的不良现象，可以切实解放县级公立医院的人力与物力资源，使其回归对疑难杂症患者的抢救治疗与新业务新技术的研究上，从而不断提高医疗技术和发展自身水平，最终能够确保“大病”留得住。从实际医院经营中可以看出，在医联体改革前后变化明显。2015年县人民医院医疗总收入1.51亿元，比改革前增长79.33%；药占比24.47%，比改革前降低21.97%；平均住院日7.8天，比改革前下降1.77天。借助医联体改革的契机，为每个乡（镇）卫生院和七成以上的村卫生室能够提供中医药服务，由“放中医”转变为“抓中医”。2015年医联体内卫生院累计收入达到125余万，比未改革前几乎增长了两倍之多。

2.2“看病难”变“就近看”

随着信息化建设步伐不断加快，完善的医联体医疗信息互联互通机制得以建立。医联体改革前，各乡（镇）病人转诊到县医院，要重新检查、再次交费。并且由于乡（镇）卫生院服务能力弱、医疗人才匮乏等，患者普遍对乡（镇）卫生院都不信任。医联体后，县乡实行双向转诊模式，实行基层首诊负责制和医学检查检验结果互认制度。群众就近到乡（镇）卫生院就医，完成从“看病难”到“就近看”质的飞跃；甚至可以通过远程会诊和网络门诊的“招手即诊”实现县医院专家“随时看”，形成独特的县乡实时会诊模式。对危急重病人通过双向转诊“绿色通道”，直转县医院治疗，这为基层患者享受同等县级医疗服务创造了条件，为分级诊疗提供了医疗安全保障。

2.3 资源下沉显成效，群众愿意基层就医

县级医院医联体的建立，有力地促进了医联体区域范围内的医疗卫生事业的合理规划以及效益最大化，引导优质医疗卫生资源下沉。自实施县级医院医联体后，基本都是由乡镇卫生院上转至上级县级医院，同水平县级医院外转率为0人次，真正实现了“大病不出县”的目标，使群众医疗负担得以有效减轻。另一方面，医保基金运行风险有效降低。在医联体改革前，全县新农合基金曾一度出现入不敷出现象，实现医联体后，新农合县外补偿住院人数虽然依旧在逐年增加，但是从2014年23%的增幅降至2015年5.6%的增幅，患者县外转出率总体呈逐渐下降趋势，基金安全得到保障，分级诊疗成效明显。群众满意度和对于基层医院的信任度明显上升，有效地为分级诊疗打好了坚实的基础。

3 思考

在《国富论》中首次提出劳动分工理论，并论证了劳动分工在具体的实践过程中对于提高劳动生产率和增加全民生产总值的重要性[3]。社会分工理论与此理论有着千丝万缕的关系，具体涉及是指人类从事各种劳动的社会划分及其独立化、专业化[4]。在此理论的基础上本研究从系统层面、组织层面、个体层面即医联体的可持续性、医联体内机构的职能、医联体中的人员能力为主要着手点，对县级医院医联体的更好发展提出对策建议。

3.1 加强医联体的持久性是走可持续发展之路的动力

云县县级医院医联体的良好运作很大程度取决于现任卫生与医疗管理层之间的良好沟通、协调以及彼此的信任，甚至可以说是局限于个人感情之间的相互信任。如果不能将已有的做法进行规范化、具体化的制度化改革[5]，用严格的规章纪律来保证医联体运作的完整性和连续性，一旦现任领导人员岗位发生变动时，其解决问题方式难以继续执行时。医联体正常运转可能会受更换新领导层人选的影响，而这个问题如果不能及时解决，现有的县级医联体的良好形势只会是“昙花一现”。此外，随着县级医院医联体的逐渐深入，运行中的问题和深层次的矛盾将会逐渐凸显，需要针对可能出现的问题预先制定可行性强的解决方案。如现在的县级公立医院绩效考核分配方案虽然实现了焕然一新的改革，短期内也取得了显著的效果。但是就目前而言，现有的综合考核目标分配方案尚需进一步精细化，将多劳多得、优绩优酬，向临床基层和公共卫生一线、业务骨干、关键岗位、高风险科室和边远乡级卫生院倾斜的方案[6]仍需进一步可操作化的改革。

3.2 提升医联体内医疗机构能力是发展医联体的关键

近年来，随着社会的不断发展和医疗技术水平的不断提高，以及人民群众日益增加的对于美好生活的需求，县级医院和基层医疗卫生机构依旧存在自身基础条件较差且自身建设亟待加强等很多县医院的共性问题在云县基本都存在。而随着医联体的推进，对于基层卫生需求日益增长，对于医联体医疗机构的服务能力和服务模式都将是层层考验[7]，所承担的公共卫生服务也会大大加重，到时是否会影响医联体机构承担基层首诊、双向转诊的任务仍是未知数。但是如果云县能通过有效借助国家各种针对西部、民族地区的政策倾斜，深度高效利用滇沪合作等外援，能够进一步提升县级公立医院自身的医疗技术服务能力及深度学习能力，并且可以有效地通过医联体模式得以深入辐射至乡村。加之已经制定的针对建档立卡贫困人口等精准帮扶具体措施，必将会更好地从“面”到“点”有效解决公众的就医需求和经济困难等问题。

3.3 提高医务人员尤其是乡村级医务人员供给与素质以保障医联体推进

目前随着人民日益增长的对于美好生活需求，县级医院和基层医疗卫生机构本身就面临着资源和人才匮乏的困境。而乡村医生和村级计划生育宣传委员的质量是整个医疗服务体系改革的基础与决定成败的关键。村医普遍存在无身份保证，游离在体制之外，无养老保险、工伤保险等问题[8]，因其低待遇造成乡村医生队伍离散，工作积极性低。解决在岗村医的待遇问题已成为亟需解决的社会问题。具体涉及这一问题，“方向比脚步更重要”。可以有计划地将县内贫困村的村卫生室统一收编为乡镇卫生院科室，从而能够保证村医享受镇卫生院职工工资养老待遇，进而有效提高贫困村村医的工作热情。另一方面，关注于医联体医务人员的自身素质，可以通过开展教学查房、手术示范、疑难病例讨论、学习新技术等多方面综合培训，提高医联体内医务人员的综合实力水平，引导其强化主体服务意识，切实增强自身发展能力，提高医联体机构的自身造血能力[9]，从而形成良性循环。

[1]邹晓旭.基于社会分工论的我国分级医疗服务体系构建及其策略研究[D].武汉：华中科技大学,2014.

[2]刘春富.区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究[J].观察与思考,2012(8)：76-77.

[3]朱瑞东,李薇.推动实施紧密型县乡医疗服务一体化管理的探索与思考[J].卫生软科学,2015,29(1)：57-60.

[4]宣晓伟.国家治理体系和治理能力现代化的制度安排：从社会分工理论观瞻[J].改革,2014(4)：151-159.

[5]彭常彪,王前,邹俐爱,等.分级诊疗背景下试点县级公立医院改革的探索与实践[J].中国医院,2016,20(3)：31-34.

[6]戈振华.县级医院医联体模式探路分级诊疗[J].江苏卫生事业管理,2017,28(3)：13-14.

[7]张小娟,朱坤.乡村医生补偿和养老问题解决思路——基于九龙坡区的实证研究[J].中国初级卫生保健,2014,28(2)：3-6.

[8]张莉,康林,杨利娟,等.县级医院实施分级诊疗机制探讨[J].中国医院管理,2015,35(5)：70-71.

[9]刘同亭,杜晓鹏,袁琳.突出帮带重点做好对口支援[J].中国医院管理,2011,31(6)：20-21.