2型糖尿病并神经源性膀胱患者的护理

朱国红

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

糖尿病发病率逐年上升，20岁以上年龄糖尿病患病率为9.7%[1]。糖尿病自主神经病变属于糖尿病慢性并发症之一，其病变可出现在呼吸系统、消化系统、心血管系统及泌尿系统中，还可出现泌汗异常、体温调节异常及神经内分泌障碍。当泌尿生殖系统自主神经发生病变时，临床常表现为尿路感染、排尿障碍、尿潴留，患者常出现尿不尽、尿频及尿失禁等症状。糖尿病自主神经病变中的DNB属于其中一类，其发病率较高，多见于老年人，占糖尿病患者的25%～85%[2]。有研究表明，DNB患者中，78.8%出现排尿无力，25%患者膀胱容积增加，38.5%逼尿肌活动过度，65.4%出现膀胱残余尿，28.8%膀胱出口排尿困难[3]。其病程长，病情进展缓慢，早期症状隐匿，常不被病人重视，当出现尿频、尿失禁、尿不尽症状时，大部分已并发泌尿系感染及尿潴留[4]，严重者可有肾功能损害，甚至需进行膀胱造瘘，患者终身带管，生活质量严重下降。

1 临床资料

收治患者均为2型糖尿病，其诊断标准符合1999年WHO的诊断标准[1]，其中，男性10例，女性36例，年龄52～83岁，平均（59.26±5.43）岁，均并发有神经源性膀胱，其诊断符合2010年神经源性膀胱诊断治疗指南的诊断标准，出现排尿障碍且经泌尿系超声检查示膀胱残余尿大于100ml[6]。患者的糖尿病史10～23年，病程在10年以上者占56%。大部分患者有多个并发症，多见于糖尿病周围神经病、大血管病变、微血管病变、视网膜病等，伴发疾病如尿路感染、肺及皮肤感染等。其中7例长期留置导尿管（15.2%）、3例膀胱造瘘（6.5%），1例自我清洁间歇导尿（2.2%）。由于本组患者经过积极治疗和全面的多方位护理，患者未出现肾功能进一步损害，少部分患者恢复下尿路功能。由此发现，在对DNB患者进行护理时，不但要针对神经源性膀胱所致的症状进行护理，也要根据糖尿病制定各项护理计划，才能有利于患者早日康复。

2 护理措施

2.1 血糖监测本组患者入院时多伴血糖控制不良，患者对血糖监测及其各时段意义理解存在误差，部分患者认为每天只需测空腹血糖即可，没有必要多次多点监测；部分患者对血糖监测时采血疼痛存在恐惧感，不愿配合多点血糖监测；以上原因导致血糖监测不及时，影响血糖控制。对于此类患者，向其宣教血糖监测的重要性，讲解合理的血糖监测是糖尿病控制的基础，血糖控制不佳或不监测血糖，其并发症会提前5～10年；同时对科室护士进行血糖监测操作的培训，尤其是血糖监测时采血部位、力度、方式等的培训，减少患者疼痛感，增加患者血糖监测依从性，将患者血糖水平控制在平稳范围。

2.2 饮食护理糖尿病最基本的治疗方案是控制饮食，护理时要关注：（1）患者年龄大、病程长，多伴血糖控制不良，故需做好饮食宣教。计算患者每日所需热量，依照患者标准体重、BMI指数及活动强度，计算出每日总热卡。根据患者工作类型、饮食习惯、生活习惯合理安排餐次，可按1/7、1/7、2/7、1/7、1/7、1/7方案或1/5、2/5、2/5方案，指导患者严格按照餐次进餐，定时定量供给患者应摄入的食物，每餐前仔细检查饮食结构和三大能量供应物质配比是否合理。（2）进餐前及时口服降糖药或注射胰岛素。（3）鼓励患者多饮水，每天1500～2000ml，自我清洁间歇导尿者每日饮水不低于1800ml，且要根据患者出汗情况、补液量及饮食种类制定饮水计划，督促患者遵计划饮水。（4）帮助患者建立良好的生活习惯，戒烟酒，避免摄入动物内脏、高草酸、高钙食物，防治结石形成[7]。

2.3 心理护理对于糖尿病并神经源性膀胱，伴有冠心病、周围神经病、视网膜病、肾病等其他并发症患者，其护理有一定难度。在护理过程中，需根据患者的年龄、接受能力进行糖尿病知识宣教，告知患者糖尿病病程与神经源性膀胱发生呈正相关等，使患者配合糖尿病的治疗方案；做好降糖药治疗的护理，对于胰岛素治疗的心理误区如：（1）胰岛素副作用大，能口服不注射。（2）注射胰岛素等于使用“毒品”，会上瘾，用上再也停不掉。（3）胰岛素比口服降糖药费用高。（4）胰岛素注射麻烦又疼痛。（5）用了胰岛素就是“病入膏肓”等。针对此类情况，制作胰岛素宣教视频，向患者介绍胰岛素治疗的目的、方法及注意事项。糖尿病合并神经源膀胱患者康复较慢，部分留有后遗症如终身带管，使患者形象受损，少数患者会有悲观失望情绪，对此鼓励患者家属参与，或在病友间建立同伴支持系统，树立患者战胜疾病的信心。

2.4 合并神经源性膀胱的护理收治患者中15.2%长期留置导尿管、6.5%膀胱造瘘，2.2%进行自我清洁间歇导尿。患者多合并神经功能损害，对于该类患者应注重基础护理、加强病情观察，还应做好留置尿管及造瘘护理，同时还要加强膀胱康复训练。根据患者病情，制定详细膀胱康复训练计划，进行“行为训练”，对于认知功能良好、但高度依赖他人协助的患者，予以定时提示性排尿。对于认知或运动障碍、感觉减退导致尿失禁的患者，指导定时排尿。指导患者学习记录排尿日记、液体摄入量等指标，以判定患者可否长期进行行为训练，并协助患者严格地执行。根据人群特点及其依从性，指导患者进行盆底肌锻炼，指导患者在不收缩腹部、下肢及臀部肌肉的情况下自主收缩会阴及肛门括约肌包括耻骨、尾骨周围的肌肉。让患者选择平卧位或坐位，尽量收紧提起会阴及肛周肌肉维持5秒，然后放松休息5秒，每日40～50次。

2.5 并发症及合并症的护理本组患者中有78.3%的患者有尿路感染，56.5%的患者有肾功能损害，由于患者知识缺乏、留置尿管致肢体活动受限，易并发皮肤、下尿路等感染，由于护理措施跟进及时，患者合并的感染短时间内得到有效控制。在护理中需注意：加强糖尿病及留置尿管知识宣教，留置尿管做好尿管护理，会阴护理1次/日，保持会阴部清洁；膀胱造瘘者做好造瘘护理，每日造口处换药1次，保持造口处皮肤清洁，保持引流通畅。

2.6 出院指导对糖尿病合并神经源性膀胱患者，出院指导非常必要，不但能控制糖尿病，还可减少尿路感染的发生。出院前制定出院指导书面材料，指导合理饮食，同时制订饮水计划，每日饮水1500～2000ml。在使用降糖药期间，指导患者及其家属，正确识别高或低血糖反应，对患者进行低血糖标准化处理流程的宣教，为患者提供糖尿病急救卡并指导其随身携带，保证患者安全。进行持续膀胱康复训练期间，养成定时排尿或定时提示性排尿习惯，训练需家属监督并陪同。自我清洁间歇导尿者保持会阴部清洁，导尿时注意无菌操作，以确保康复措施安全、顺利执行，避免发生尿路感染。建立排尿日记，以便随访和跟踪。同时积极治疗原发病，控制血糖，定期复查。

3 讨论

糖尿病合并神经源性膀胱患者，一般年龄大，病程长，糖尿病治疗依从性差，血糖控制差，且合并多种糖尿病合并症。病情反复迁延，反复出现尿频、尿急、尿淋漓不尽感，女性患者可因尿糖刺激出现外阴瘙痒等症状，患者心理压力大，少数患者焦虑，有悲观情绪。对于护理人员来说，护理此类病人仅按护理常规远不能满足患者的护理需求，应针对患者存在的并发症，兼顾原发病糖尿病的护理，制定个性化护理计划，减少并发症，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华内分泌代谢杂志，2014,30(10):893-942.

[2]双卫兵,王东文.糖尿病膀胱研究进展[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(3):213-215.

[3]Bansal R,Agarwal MM.Urodynamic profile of diabetic patients with lower urinary tract symptoms[J].Associa⁃tion of diabetic cys-topathy with autonomic and pe⁃ripheral neuropathy Urology,2011,77(3):699-705.

[4]姚烽.糖尿病膀胱功能障碍诊治进展[J].现代医药卫生,2016,32(1):75-77.

[5]廖利民.神经源性膀胱的治疗现状和进展[J].中国康复医学杂志,2011,26(3):201-205.

[6]中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理指南（2011年版）[J].中华护理杂志，2011,46(1):104-108.