深化医保制度改革 推进全民公平就医—南昌市完善多层次医疗保障体系建立

万晓霞 王洪艳

南昌市医疗保险事业管理处

南昌市自2001年启动医疗保险改革以来，一直坚持探寻“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的覆盖城乡居民的医疗保障体系，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性。经过多年探索，全市医疗保障制度从无到有，参保群体从小到大，待遇水平从低到高，保基本、保民生的医疗保障制度体系逐步建立和完善，人民群众在医疗保障方面的获得感不断增加。

一、健全全民医保体系，推进医保公平持续发展

（一）建立多层次医保，实现全民覆盖。2001年开始建立城镇职工医疗保险制度（以下简称职工医保）以来，我市一直以建立公平、可持续发展的全民医保制度为目标，不断进取创新，先后在2007年、2008年分别建立了城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，实现了医保制度全覆盖。截止2017年末，全市医疗保险参保率达到99%以上，基本实现了从制度全覆盖到参保全覆盖。

（二）率先整合城乡医保，制度日趋公平。为实现城乡医保待遇的一体化，2016年1月1日我市率先在全省将城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险制度。整合后的居民医保实现了“参保范围、筹资标准、待遇水平、经办流程、基金管理、网络信息系统”等六个统一，充分体现了医疗保险制度的公平合理性。

（三）推进公费医疗改革，建立风险共担机制。为顺应医疗保险发展趋势，促进医疗卫生资源的公平合理和节约利用，2014年下半年将原公费医疗对象全部纳入城镇职工医疗保险范畴。同时通过建立单位补充医疗保险，确保改革后总体待遇不降低、就医购药更便捷、财政负担不增加、健康可持续发展的目标。

（四）积极实施医保扶贫，助推脱贫攻坚。社会保险扶贫是精准扶贫的重要组成部分和有力举措。我市出政策，建机制，代起扶贫重任，将关破改困难企业职工及低保、特困、重残等困难群众通过财政帮助参保形式全部纳入相应保障范围。同时大力推进重大疾病救助政策，将贫困家庭尿毒症等6种疾病纳入免费救治范围，将耐药性肺结核等15种疾病纳入救助范围。构建基本医保、大病保险、医疗救助、重大疾病补充医疗保险四张保障网，通过“一站式”报销结算，让参保者在定点医疗机构就可享受优惠减免、参保报销、即时结算等服务。

（五）加快推进分级诊疗，优化医疗资源配置。建立居民医保家庭门诊统筹制度，引导参保群众首诊在乡镇（社区）基层医疗机构。提高基层医疗机构住院、门诊特殊慢性病医保基金支付比例，通过差异化的报销比例引导群众小病在基层住院就诊。适当提高双向转诊中由高级别往低级别医疗机构转诊的报销比例，引导参保群众在高级别医疗机构就医稳定后及时转入低级别的医疗机构康复。

二、完善医保资金筹集机制，合理提高医疗保障水平

（一）建立合理筹资机制，提高基金抗风险能力。我市在制度建设初期，就本着“以收定支、收支平衡、略有结余”、“筹资水平和保障标准与全市经济社会发展水平相适应”的原则确定了医疗保险筹资机制，建立了个人缴费标准与收入挂钩的动态调整机制，职工医保按8%（个人2%、单位6%，均低于周边省会城市）工资标准筹集医保资金；居民医保筹资标准根据经济发展水平及保障水平每年做适当调整，合理划分了政府与个人筹资责任（2017年个人180元，各级财政490元）。同时通过市级统筹、分级管理、风险共担、统筹调剂的管理模式，提高统筹层次，建立市级统筹制度，加强互助共济，提高基金抗风险能力。

（二）合理提高医保保障水平，提高群众获得感。多年来，我市坚持以群众利益优先为改革导向，不断提高医疗保险保障的水平，去年年底出台的《南昌市城镇职工基本医疗保险管理办法》进一步提高了医疗保障水平。职工医保最低住院起付线降低至300元，报销比例最高达到98%；统筹基金年度封顶线从3万元提高到10万元，大病医疗保险（以下简称大病保险）从12万元提高到了40万元，职工医保最高支付额度达50万元。居民医保最低住院起付线为100元，报销比例最高达到90%，统筹基金年度封顶线从6万元提高到了10万元，全面建立大病保险制度，大病保险年度封顶为25万元，居民医保最高支付额度达35万元。策应医药卫生体制改革，将参保人员门诊就医发生的公立医院门诊诊察费及调价后的医疗服务项目纳入统筹基金支付范围，确保全市公立医院综合改革工作任务顺利完成。扩大门诊特殊慢性病的范围，职工医保从过去的19种增加到33种，居民医保从过去的23种增加到30种，同时提高了各病种的年度最高支付限额，其中被列入Ⅰ类的8种门诊特殊慢性病，年度最高支付限额为职工医保50万元，居民医保35万。将格列卫等27种治疗白血病等恶性肿瘤的特殊用药纳入基本医疗保险支付范围，大幅减少大病参保患者的自付费用。

（三）深化付费方式改革，控制医疗费用增长速度。2013年我市推行总额预算管理下的病种分值付费支付方式。该付费办法经过5年的磨砺，实现了医、保、患三方互赢。2017年，统筹基金支出增长率为1.3%，比上年度下降87.5%，统筹基金结存率达到15%；三级医疗机构病种分值所对应的统筹费用为每分10.22元，比上年度增长了3.9%；参保职工医保住院实际报销比例从2012年的66.62%上升为79.39%，涨幅达19%。

三、依托大数据平台，助推医保服务更高效

（一）推进跨省异地就医直接结算。2017年5月31日我市接入全国异地结算平台，在全省率先实现了直接结算，执行就医地的药品和诊疗目录、参保地的待遇标准，切实解决了参保群众异地就医“看病难、垫资多、报销繁”问题，实现了让群众“少跑腿”、让患者“少垫钱”局面，使参保人在全国联网医院享受到与本地就医同样快捷的结算流程。

（二）打造南昌医保移动支付平台。为了给参保人员提供优质高效的服务，切实落实“让数据多跑路，让群众少跑路”的宗旨，依托“互联网+人社”服务，以改进公共服务供给模式、破解民生热点难点问题为目标，搭建汇集“医疗、医保、医药”三位一体的移动支付平台，通过“南昌智慧人社”微信公众服务号实名绑定社保卡，实现医保统筹挂号、门诊检查购药等微信结算功能，全方位满足南昌参保人员的医保服务新需求。医保移动支付平台打开了医保移动支付服务的大门，让人民群众获得更加多元、普惠和便捷的服务。

（三）健全多维度医保智能监控管理系统。为强化医保监管措施，改变人工监管缺陷，建立了以智能监控知识库规则为主、大数据分析为辅，使医保监管实现由传统的现场稽查向以数据为核心的智能监管转变，利用智能稽核OA系统，对已定点的两定机构统一进行稽核调度、后台筛查、核实分析，实现“现场取证+后台数据筛查+结果推送”的三维稽核医保智能监控体系。同时建立定点零售药店“进销存”动态监督体系，加大监管力度，杜绝“以药换药”甚至“以药换物”的现象，给所有医保定点药店创造一个好的经营环境。逐步建成医保事后监控中心端、事中自律医院端和事前提醒医生端的立体智能监控体系，对医药机构实时动态监管，确保基金安全。

（四）持续深化“放管服”改革，加快推进各项惠民便民举措。将“互联网+政务服务”作为深化“放管服”改革的关键环节，切实转变政府职能，加快“政务服务一张网”、信息系统整合共享、“最多跑一次”改革和方便企业群众办事各项举措落实。设立综合柜员制，实行统受分办，将分散于各个经办机构的服务事项集中起来，实行“一窗受理”、“一站式服务”，让窗口办事“最多跑一次”变得水到渠成。着力推进“一网通办”，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦企业和群众办事的难点、堵点和痛点，因事制宜，尽快对各类办事事项分别提出有针对性的推进方案，做到“一次登录、全网通办”，大幅提高医保服务便捷性，实现“一网、一门、一次”，当好新时代全面深化改革排头兵，努力开创南昌医保工作新局面。