肝脏三维可视化技术联合腹腔镜解剖性肝切除术治疗肝脏肿瘤的临床效果

杨　闯　张永川　李华国　古广强　何静宇　万　祎　刘文平

(绵阳市第三人民医院肝胆外科，四川　绵阳　621000)

腹腔镜解剖性肝切除术是肝脏肿瘤最常用的治疗手段，因肝脏具有特殊的解剖结构和肝内脉管复杂性，如何精准切除病变组织、减少手术风险是外科医生追求的目标〔1〕。三维可视化松件系统(MI-3DVS)能将CT二维(2D)图像快速转化为3D可视化图像，在骨科、头颅外科等医学领域被广泛应用，能有效提高手术治疗效果，并能获得阴性切缘〔2〕。在肝切除术中传统2D腹腔镜发挥重要作用，但因其存在深度感、空间缺失等因素，临床应用受到一定限制〔3,4〕。本研究旨在分析比较腹腔镜肝切除术和肝脏三维可视化技术联合腹腔镜解剖性肝切除术治疗肝脏肿瘤的临床效果。

1　资料与方法

1.1纳入标准纳入标准：①所有患者经磁共振成像(MRI)或CT等影像学检查确诊为肝脏实质性占位病变，包括肝脏恶性病变、良性病变。恶性病变包括肝转移癌、原发性肝癌等，良性病变包括肝血管瘤、局化性结节增生等；②耐受气腹压；③均知情并自愿参与本次研究，且签署知情同意书；④无手术禁忌者。排除标准：①心、肾等重要脏器严重不全者；②第一肝门与病变关系密切，影响分离及暴露者，和(或)需消化道、胆道重建等；③病变紧邻下腔静脉或第二肝门等，与血管关系密切者；④精神异常，治疗依从性较差者。

1.2一般资料选择2015年1月至2017年2月绵阳市第三人民医院多中心肝胆外科收治肝脏肿瘤患者92例，经医院伦理委员会审核批准，按治疗方式不同分为两组，观察组46例，男29例，女17例；年龄45～65岁〔平均(55.32±3.86)〕岁；疾病类型：肝转移癌6例，原发性肝癌23例，肝血管瘤13例，局化性结节增生4例。对照组46例，男27例，女19例；年龄46～64〔平均(55.31±3.84)〕岁；疾病类型：肝转移癌5例，原发性肝癌24例，肝血管瘤12例，局化性结节增生5例。两组一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1上腹部増强CT扫描 以西门子128层螺旋CT对患者实施上腹部平扫、门静脉期、动脉期、延迟期扫描。扫描参数设置：电流300 mA，电压120 kV，层距1 mm，层厚1 mm。采用高压注射器将60 ml碘海醇注射液(北京北陆药业股份公司产品，100 ml：35 g)对比剂，以4 ml/s的注射速率经肘静脉团注。静脉期扫描延迟时间为60 s，动脉期为25 s。

1.3.2三维可视化在MI-3DVS中输入获取的上腹部薄层CT扫描数据，快速配准、分割数据后，行三维图像重建，以获取3D图像，包括肝脏、肝脏肿瘤、周围脉管结构及脏器等，而后将数据以STL格式保存。采用比利时Materialise公司的Magics软件对STL格式文件进行分析及数字化准备。

1.3.3观察组实施肝脏三维可视化技术联合腹腔镜解剖性肝切除术治疗，操作方式如下：采用德国KARL ATORZ 3D高清摄像系统，索尼32寸高清监视器，实施腹腔镜解剖性肝切除术，对患者实施气管插管全麻。①取位：切除左肝病灶取仰卧位；切除右肝病灶取左侧斜卧位，略垫高右腰部，并取脚低头高；可采用分腿位。②穿刺孔选择及操作空间的建立：根据患者病情选择4或5孔实施手术操作，取1 cm切口于脐周，经此孔将12 mm套管置入，作为置入腹腔镜观察孔。左半肝切除术手术以左锁骨中线肋缘下2～3 cm为主操作孔位置，以右腹直肌外侧缘处为副操作孔位置；右半肝切除术手术以剑突下为主操作孔位置，右锁骨中线肋缘下2～3 cm为副操作孔位置，可根据患者情况增加辅助操作孔1～2个，辅助肝脏手术的实施。③肝肿瘤定位：仔细观察三维可视化图像模型，确认脉管和肿瘤位置，并调整三维图像，保持三维图像和患者肝脏解剖位置一致，而后置入腹腔镜探查，根据探查结果制定手术方案。④选择性阻断入肝血流和解剖第一肝门：腹腔镜下对第一肝门实施解剖，根据肝切术要求区域性阻断肝血流。完成阻断后，相应的缺血线会在肝脏表面出现，根据缺血线明确实际肝切除术切除术面。⑤游离肝脏：根据手术方案，游离肝脏，并将肝脏韧带切断，保持需切除肝脏为游离状态。⑥离断肝实质：采用超声刀、高频电刀、切割闭合器等器械相配合，对肝实质进行离断，采用Hemolock、钛夹处理脉管。⑦肝断面处理：对出血点、胆漏位置以普利灵线予以缝扎，对肝创面以电凝棒实施电凝止血，并对创面予以可吸收止血纱布行封闭。⑧取出标本：取耻骨联合上切口或脐部(扩大)切口将标本完整取出，而后实施实际切除肝体积测量(采用排水法)，并送病理检査。⑨引流管放置：对腹腔实施冲洗，检查是否存在胆漏和肝创面出血点，予以处理，而后将引流管置于肝断面下方。

1.3.4对照组实施单纯腹腔镜肝切除术治疗，患者在接受气管插管全麻后，做一小切口于脐周，建立气腹，保持腹内压<15 mmHg。将10 mm Trocar、器械和30°腹腔镜经此孔置入，根据患者病情选择4或5孔实施手术操作，操作孔位置的选择根据患者肝脏病变位置。手术步骤：①仔细检查患者腹腔内肝脏及其周围邻近器官是否伴有粘连。并探查第一、二肝门与病变之间的关系，综合评估患者病情后再进行手术操作；②根据患者具体病变位置，对肝脏进行适当游离，使其充分暴露；③将第一肝门显露，根据手术方式和肿瘤位置，选择不同的肝血流阻断方式。解剖出相应肝蒂于行解剖性肝切除时夹闭后予以阻断；在实施不规则肝切除时，将肝切除部分肝脏的主要供血血管解剖出，而后进行阻断。非解剖性切除时将第一肝门血流进行间断性阻断或不阻断肝血流。在断肝前一般不进行第二肝门解剖，肝内解剖肝静脉的实施于断肝后期接近第二肝门时，而后对其实施夹闭，切断；④肝实质离断和肝断面处理与观察组相同；⑤处理肝断面后，对其进行反复冲洗，而后采用干净的纱布将肝断面完全覆盖，检查纱布是否存在黄染和血迹或经胆道注水，探查肝断面是否存在细小胆汁瘘，对腹腔实施冲洗后，对其进行检查，确认无胆漏和出血后，将引流管置于肝断面下方。并将标本取出，取出标本时可将切口适当延长。

1.4观察指标记录两组围术期各项指标，包括手术操作时间、术中输血率、术中出血量，围术期死亡率及术后并发症发生情况；记录观察组实际切除肝体积与虚拟切除肝体积。

1.5统计学方法应用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2　结　果

2.1两组围术期各项指标比较观察组在左半肝切除术、左外叶切除术、肝段切除术、右半肝切除术、右后叶切除术等术式的手术时间、术中出血量、术后住院时间均显著少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组围术期各项指标比较

2.2观察组实际切除肝体积与虚拟切除肝体积虚拟切除肝体积为(489.32±230.14)ml，与实际切除肝体积(489.36±230.09)ml相比，差异无统计学意义(t=1.694，P=0.097)。

2.3两组术后并发症发生情况比较观察组和对照组腹水〔1例(2.17%)vs 2例(4.35%)〕、胆漏〔1例(2.17%)vs 3例(6.52%)〕等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组胸腔积液及总并发症发生率〔2例(4.35%)、4例(8.70%)〕均显著低于对照组〔8例(17.39%)、13例(28.26%)，P<0.05〕。所有患者术后未发生肝衰竭，围术期未发生死亡。

3　讨　论

因肝脏位置及解剖结构的复杂性和丰富的血供，实施手术时存在较大风险〔5，6〕。如能术前准确判定肿瘤与其邻近肝实质管道之间的关系，对手术方案的选择及避免发生严重并发症(如肝衰竭等)尤为重要。肝脏部位具有复杂的脉管结构，存在变异性，经MI-3DVS系统软件将2D CT图像转化为3D可视化图像，能更加直接对肝脏形态、肝脏脉管结构、肝脏肿瘤病灶及可能变异解剖结构实施观察，利于临床术前对肝切除可行性实施判断〔7，8〕。目前临床治疗肝脏肿瘤的外科手术种类较多，其中解剖性肝切除术较为常见可获得较好预后〔9〕。在肝实质离断前实施区域性阻断血流，尤其是针对肝恶性肿瘤者，能避免肿瘤发生扩散。实施前区域性阻断血流的前提是解剖第一肝门，三维可视化利于医生更好地辨别门静脉、肝动脉分布、走行，利于临床对解剖第一肝门的可行性进行判断〔10〕。在术前对患者脉管的变异情况充分了解掌握，能有效降低外科手术的医源性损伤，进而改善患者治疗效果。

肝脏三维可视化的实施，利于术者在术中对关键部位辨识、定位，确定手术切除平面，能实时导航切除肿瘤病灶、分离重要脉管，在避免损伤重要解剖结构的前提下，将病灶完整切除，提高手术切除率，减少手术风险〔11，12〕。本研究结果表明肝脏三维可视化技术有助于腹腔镜肝切除术前安全评估，能准确对解剖部位实施定位，利于降低术中出血量，缩短住院时间，降低手术后不良事件发生率。本研究中虚拟切除肝体积和实际切除肝体积之间存在高度相关性。

腹腔镜解剖性肝切除术优势：与开腹术相比，能减少对肿瘤的挤压与触摸，更符合无瘤原则；手术切口较小，能最大限度避免机体受损，减轻患者疼痛程度，减少对免疫功能的影响；能区域性阻断血流，对剩余肝脏功能实施保护，可避免术后患者出现肝衰竭，利于术后恢复。出血是腹腔镜肝切除手术转开腹手术的关键因素之一，也是肝切除术中常见并发症〔13〕。术中出血会增加患者术后死亡的危险性，对患者近、远期预后均可造成影响。肝内脉管出血和肝断面出血控制难度较大，是未能广泛开展腹腔镜肝切除术的原因之一。故控制出血与肝切除术是否成功密切相关。Tranchart等〔14〕认为，在腹腔镜下实施区域性血流阻断，与全肝血流阻断相比，能有效减少术中输血量及输血率，缩短患者术后住院时间。

综上，肝脏三维可视化技术有助于腹腔镜解剖性肝切除术前安全评估，定位关键解剖部位，实时导航手术，利于术中精细操作，可减少术中出血量，缩短治疗时间，减少并发症发生，安全性更高。

1项楠，方驰华，范应方，等.三维可视化技术联合3D腹腔镜在肝胆外科的应用〔J〕.中华消化外科杂志，2014；13(4):306-9.

2刘允怡.肝切除与肝移植应用解剖学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2010:39-50.

3朱懋光，方兆山，孙兴，等.3D腹腔镜与2D腹腔镜肝切除术的对比研究〔J〕.中国临床解剖学杂志，2016;34(1):96-9.

4张红卫，李闻达，曹君，等.3D腹腔镜下解剖性肝切除术治疗巧脏肿瘤的应用价值〔J〕.中华肝脏外科手术学电子杂志，2014;3(3)：152-6．

5杨剑，方驰华，范应方，等.基于亚毫米CT扫描数据的肝外胆管供血动脉三维可视化模型构建〔J〕.南方医科大学学报，2014;34(7)：945-9.

6André B，Guillaume M，Réal L，etal.Accuracy of preoperative automatic measurement of the liver volume by CT-scan combined to a 3D virtual surgical planning software(3DVSP)〔J〕.Surg Endosc，2014;28(12):3408-12.

7范应方，向飞，蔡伟，等.三维腹腔镜Glisson鞘内血管离断法解剖性肝切除术的临床分析〔J〕.中华外科杂志，2016;54(3):191-5.

8Jonathan LS，Michael MM，Phillip P，etal.Physical models of renal malignancies using standard cross-sectional imaging and 3-dimensional printers:a pilot study〔J〕.Urology，2014;84(2):268-72.

9余钒，郑树国，李建伟，等.Glisson蒂横断式腹腔镜解剖性肝切除术的临床疗效〔J〕.中华消化外科杂志，2015;14(4):305-9.

10原春辉，修典荣，马朝来，等.腹腔镜解剖性左半肝切除治疗肝肿瘤〔J〕.中华肝胆外科杂志，2014;20(12):845-7.

11陈海金，俞金龙，黄宗海，等.3D高清腹腔镜在腹腔镜胃癌根治术中的应用〔J〕.南方医科大学学报，2014;34(4):588-90.

12Go W，Daniel C，David AG，etal.Recommendations for laparoscopic liver resection:a report from the second international consensus conference held in Morioka〔J〕.Ann Surg，2015;261(4):619-29.

13邓维，李强，张睿杰，等.开腹肝癌切除术与腹腔镜肝癌切除术治疗肝细胞癌患者临床疗效的比较〔J〕.中国老年学杂志，2016;36(17):4226-8.

14Tranchart H，Di Giuro G，Lainas P，etal.Laparoscopic liver resection with selective prior vascular control〔J〕.Am J Surg，2013;205(1):8-14.