椎间孔镜下选择性减压治疗单节段老年性腰椎管狭窄症的效果观察

林院+郑武

【摘要】 目的：探讨经皮椎间孔镜技术下治疗腰椎管狭窄症的临床效果。方法：2015年3月-2017年3月，30例腰椎管狭窄症患者采用经皮椎间孔镜技术进行治疗。结果：所有患者随访均获7～29个月随访，平均18个月。术前腿痛VAS评分为（6.31±1.69）分，术后1周为（2.35±1.32）分，末次随访为（1.98±2.01）分，术后与术前相比差异有统计学意义（P<0.01）。根据Macnab评分：优17例，良9例，可3例，差1例，优良率86.7%。结论：经皮椎间孔镜技术下治疗腰椎管狭窄症，减压充分，安全有效，是治疗腰椎管狭窄症较为理想的方法之一。

【关键词】 椎间孔镜； 腰椎管狭窄症； 老年性； 临床疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.087 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）34-0177-03

Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy for the Treatment of Lumbar Spinal Stenosis Syndrome/LIN Yuan，ZHENG Wu.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：177-179

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomyfor elder patients with lumbar spinal stenosis syndrome.Method：From March 2015 to March 2017， 30 elder patients with lumbar spinal stenosis syndrome were treated via the percutaneous endoscopic lumbar discectomy.The index of the pre- and postoperative VAS were collected and analyzed.Result：30 cases were followed up for 7～29 months after operation. According to Macnab Standard，the results were excellent in 17 cases， good in 9 cases，and fair in 3 case，the excellent and good rate was 86.7%.The mean scores of VAS was （6.31±1.69） at preoperative，（2.35±1.32） at 1 week postoperation， （1.98±2.01） at final follow-up.The VAS score showed statistical significance（P<0.05） between pre-and postoperation； and the difference was not significant between 1 week postoperative and final follow-up（P>0.05）.Conclusion：Percutaneous endoscopic lumbar discectomy is a safe and efficacious minimally invasive technique for elder patients with lumbar spinal stenosis syndrome.

【Key words】 Percutaneous endoscopic lumbar discectomy； Lumbar spinal stenosis； Senile； Clinical outcomes

First-authors address： Fujian Provincial Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350001，China

腰椎管狹窄症多发于中老年人，临床上以间歇性跛行，伴下肢渐进性的疼痛、酸麻、乏力等为主要症状[1]。常用病理类型分为中央管型狭窄、神经根管型和侧隐窝型3类[2]。对于需要手术治疗的患者，减压是治疗腰椎管狭窄症的基本原则[3]。传统开放减压手术虽有确切的疗效，但其存着创伤大、住院周期长、费用高、并发症多等缺点[4]。本文回顾性分析了笔者所在科室2015年3月-2017年3月在椎间孔镜下治疗腰椎管狭窄症患者30例，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年3月-2017年3月，笔者所在科室共收治单节段腰椎管狭窄症患者30例，其中男19例（63.3%），女11例（36.7%），年龄23～71岁，平均45岁。病变节段：L3～4节段1例（3.3%），L4～5节段24例（80%），L5～S1节段5例（16.7%）。术前所有患者均行腰椎X线片、腰椎间盘CT以及腰椎MRI，且影像学检查符合腰椎管狭窄。

1.2 方法

患者取侧卧位，术区常规消毒铺巾。在“C型”臂X线透视下确定责任椎间隙及棘突的体表投影并作标记。取棘突患侧旁开10～12 cm的平行线与责任椎间盘穿刺路径倾斜线相交点为进针点。从穿刺点向责任间隙的患侧椎间孔的纤维环外缘处，逐层进行局部麻醉。在X线透视引导下，将穿刺针穿刺到患侧下位椎体上关节突尖部并指向下位椎体中点后上缘。穿刺成功后，拔出穿刺针针芯，置入导丝，拔出穿刺针，尖刀于穿刺点皮肤开口约10～12 mm，逐级利用骨钻扩大责任节段的患侧椎间孔处置管孔道，更换置入工作套管经患侧椎间孔插入椎管内。置管成功后，将椎间孔镜插入工作套管内开始镜下操作。双极射频分离组织、低温射频止血、消融黄韧带及纤维环成型等软组织显露椎管，镜下利用髓核钳探查并处理椎管内黄韧带、骨赘及突出椎间盘等，待去除突出物、松解粘连，双极射频行纤维环破裂口收缩成形术。探查见神经根减压满意、硬膜囊和神经根搏动明显，确认镜下无活动性出血，双下肢自主活动存在，拔除外套管，缝合切口。endprint

1.3 观察指标及评价标准

所有患者均获7～29个月随访，平均18个月。比较术前、术后1周、末次随访时患者VAS评分。评分标准：总分为10分，0分，患者无疼痛；3分以下，有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。根据Macnab临床评分标准对临床疗效进行判定：优，症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良，有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可，症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差，治疗前后无差别，甚至加重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例患者手术时间65～180 min，平均117 min，卧床时间为3 h～2 d，平均8 h，术后住院时间3～7 d，平均6 d。根据Macnab临床评分标准：优17例，良9例，可3例，差1例，优良率86.7%[5]。3例患者术后4周随访时患肢疼痛较术前有所缓解，但酸麻明显，仍辅以口服药物。术前腿痛VAS评分为（6.31±1.69）分，术后1周为（2.35±1.32）分，末次随访为（1.98±2.01）分，术后1周、末次随访与术前相比差异有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

腰椎管狭窄症的发病机制较为复杂，Riouallon[6]发现椎间盘及积累性软组织的退变，引发间盘高度丢失，导致腰椎管狭窄甚或椎体间发生滑移，而这种退变引发的连锁反应在中老年人群更为明显。随着人均寿命的延长，老年性退行性腰椎管狭窄症的发病率呈上升的趋势，严重者甚至发展到丧失生活自理能力[7]。关于腰椎管狭窄症的手术治疗一直存在较大争议。从早期反复强调的彻底开放减压手术，包括椎板减压、半椎板或全椎板的切除，到后期因考虑到腰椎的的稳定性又转为主张有限的减压术式[6-7]。目前，仍有多数学者认为彻底减压后需要辅以坚强固定和融合，但这种传统的开放减压术式存在着创伤大、术后卧床时间长、恢复慢、住院周期长、费用高、并发症多等缺点[8-9]。近年来，随着脊柱微创的迅猛发展，经皮椎间孔镜技术在临床上也被广泛应用，从早期的腰椎间盘突出症逐渐拓展到其他脊柱性疾病，包括现在的腰椎管狭窄症，并取得了一定的临床疗效。

笔者行传统开放腰椎间盘切除减压手术时发现部分患者合并腰椎管狭窄。单从这一方面来说，腰椎管狭窄症治疗术式同腰椎间盘突出症的减压术式区别不大；适用于腰椎间盘突出症的减压术式和适应症在一定程度上同样适用于腰椎管狭窄症治疗[10-12]。结合笔者的临床经验，经皮椎间孔镜适用于以下两个方面造成的腰椎管狭窄：（1）骨性狭窄，椎体后缘的骨赘增生、后纵韧带钙化、椎间盘突出并钙化以及向侧隐窝增生内聚的骨赘；（2）非骨性造成的狭窄，黄韧带肥厚及椎间盘突出。而对于腰椎失稳、腰椎滑脱、腰椎肿瘤或结核组织造成的椎管狭窄则为椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的相对手术禁忌证。此外，对同时多节段的退行性老年性椎管狭窄的患者可先予处理责任间隙，若症状缓解不明显，可分节段多次在椎间孔镜下行减压手术。

总之，经皮椎间孔镜技术在术中出血量、住院时间等方面具有微创优越性，且对脊柱稳定结构破坏小，手术创伤小，术后恢复快，是有效治疗老年性腰椎管狭窄症的微创手术方式之一。

参考文献

[1] Weinstein J N，Lurie J D，Tosteson T D，et al.Surgical versus Nonsurgical Treatment for Lumbar Degenerative Spondylolisthesis[J].New England Journal of Medicine，2007，356（22）：2257.

[2]付强，李军，刘彦斌，等.经皮内镜治疗单节段腰椎管狭窄症的临床疗效分析[J].中国骨与关节杂志，2016，5（5）：375-379.

[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012.

[4] Wiltse L L，Kirkaldy-Willis W H，Mcivor G W.The treatment of spinal stenosis[J].Clinical Orthopaedics & Related Research，1976，115（115）：83.

[5] Macnab I.Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].Journal of Bone & Joint Surgery American Volume，1971，53（5）：891.

[6] Riouallon G，Lachaniette C H，Poignard A，et al.Outcomes of anterior lumbar interbody fusion in low-grade isthmic spondylolisthesis in adults： a continuous series of 65 cases with an average follow-up of 6.6 years[J].Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research Otsr，2013，99（2）：155-161.

[7] Tzaan W C.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Biomedical Journal，2007，30（3）：226-234.

[8]巴根，贾长青，梁峰，等.老年退变性腰椎管狭窄症的个体化手术治疗及临床疗效观察[J].东南大学学报（医学版），2015，17（1）：22-26.

[9]童哲，李钧.扩大开窗神经根管减压术与全椎板切除减压内固定术治疗老年退行性腰椎管狭窄症疗效对比[J].中国矫形外科杂志，2016，24（13）：1235-1238.

[10]宋晓磊，王红建，李灏，等.椎间孔镜 BEIS 技术治疗老年患者腰椎管狭窄症疗效研究[J].实用骨科杂志，2016，22（3）：251-254.

[11]丁偉国，徐卫星，卢笛，等.经皮椎间孔镜与开放椎板间开窗术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国内镜杂志，2016，22（4）：43-48.

[12]禤天航，刘效仿，曹正霖，等.经皮椎间孔镜与椎板开窗髓核摘除术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（9）：972-974.endprint