急性冠脉综合征患者合并糖尿病肾病择期PCI治疗的临床研究

康郁琪，刘班

急性冠脉综合征（ACS）和糖尿病（DM）均是我国发病率和病死率较高的疾病，经皮腔内冠脉介入（PCI）治疗是ACS的主要方法，对减轻心肌缺血，改善心功能，提高患者生存率具有重要意义[1]。ACS合并糖尿病患者冠状动脉（冠脉）病变往往更加严重，PCI难度增加，预后较差[2]。糖尿病肾病（DN）是糖尿病的重要靶器官并发症，机体高糖应激、炎症反应以及自身免疫状态可能是参与DN发生的重要机制[3]。肾功能低下是增加ACS患者PCI治疗中造影剂肾病（CIN）的主要原因[4]。该研究旨在评价ACS合并DN患者选择择期PCI治疗的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 对象资料 连续性纳入2014年1月～2017年1月于上海市同济大学附属第十人民医院心内科诊断为ACS合并DN患者共80例，采用随机数字法将其分为对照组和观察组各40例。其中纳入标准：①符合ACS和DN诊断标准，有PCI应用指征；②年龄从18～75岁。排除标准：①心源性休克、恶性心律失常，预计生存期不足1个月；②难以控制的高血压和糖尿病，凝血功能异常；③近期手术和出血史，恶性肿瘤，自身免疫性疾病；④造影剂过敏或不耐受，严重肝肾功能低下。所有患者均签署知情同意书，本课题经院伦理委员会同意。

1.2 研究方法 根据标准手术流程，由同一介入和护理团队完成全部诊疗过程。对照组采用急诊PCI，主要包括阿司匹林肠溶片300 mg+替格瑞洛180 mg顿服，盐酸替罗非班微量泵输入，全身肝素化进行PCI治疗。血压维持在180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血糖维持在20 mmol/L以下。术中采用生理盐水1.0 ml/kg/h静脉水化至PCI术后48 h。术后继续双抗血小板、低分子肝素抗凝、强化降脂、控制血压和血糖、降尿蛋白等综合处理。观察组采用择期PCI，综合评估ACS和DN病情严重程度，采用双抗血小板、低分子肝素抗凝，必要时联合盐酸替罗非班，强化降脂、控制血压和血糖，血压维持在150/110 mmHg以下，血糖维持在15 mmol/L以下，降尿蛋白维持24 h尿蛋白定量＜3.0 g；密切监测病情变化，对病情不稳定，如心绞痛频发、再发心肌梗死、新发心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、意识障碍等应急诊PCI；病情稳定后尽早行PCI。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能 随访6个月，采用超声记录所有患者治疗前后心功能，包括左室舒张末内径（LVEDd）、左室射血分数（LVEF）。

1.3.2 血液学指标 收集所有患者治疗前后空腹外周血，采用放射免疫法检测血清N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，试剂购自江苏碧云天科技有限公司；采用全自动生化仪检测空腹血糖（FBG）、血清肌酐（Scr），24 h尿蛋白定量；采用ADP诱导比浊法检测血小板最大聚集率（MPAR），血小板聚集仪购自上海通用医疗仪器公司；采用ELISA法检测血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和Toll样受体-4（TLR-4）水平，试剂购自北京中杉金桥生物有限公司。

1.3.3 主要心脏不良事件（MACE） MACE包括非致死性心肌梗死、心绞痛加重、心力衰竭、恶性心律失常以及心源性猝死。

1.3.4 造影剂肾病（CIN） 造影剂3 d内导致Scr升高≥25%，或绝对值升高44.2 μmol/L即为CIN。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以例数或百分比（%）表示，组间比较用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间基线情况比较 两组的性别比、年龄、发病时间、ACS类型、DN分级、血压、胆固醇和低密度脂蛋白等基线情况差异均无统计学意义（P＞0.05），表1。

2.2 两组靶血管狭窄和PCI治疗的比较 两组靶血管数目、管腔直径狭窄率、支架置入数目和平均长度差异均无统计学意义（P＞0.05），表2。

2.3 治疗前后心功能指标的比较 两组心功能指标LVEDd、LVEF和NT-proBNP比较无差异（P＞0.05），表3。

2.4 MACE、CIN和MPAR值的比较 观察组MACE、CIN明显低于对照组，MPAR值升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），表4。

2.5 FBG、Scr和24h尿蛋白定量的比较 观察组PCI治疗前和治疗后FBG、Scr和24h尿蛋白定量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表5。

2.6 血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平的比较 观察组PCI治疗前后血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表6。

表1 组间患者的基线资料比较

表2 两组靶血管狭窄和PCI治疗的比较

表3 治疗前后心功能指标的比较

表4 MACE、CIN和MPAR值的比较

3 讨论

ACS因心肌供血量迅速减少或中断，导致病死率较高，文献报道ACS的病死率可高达30%，而当ACS患者合并DN，即使平时给予降糖药控制也因机体炎症反应而刺激血糖增高，增加了ACS的死亡几率，因此有学者建议一旦确认患者发生ACS应及早进行PCI，尽快重建血运，减少心肌坏死，保护心功能，以减少死亡率，改善患者生活质量，但近年来，部分临床研究显示择期PCI较直接PCI有更多优势，因此对于ACS接受PCI手术时机存在争议，而DN患者一旦诊断出ACS进行PCI手术的时机选择更是严峻问题。为此，本课题拟分析PCI手术时机对于ACS合并DN患者预后的影响，为这类特殊的患者治疗提供一定参考。两组靶血管数目、管腔直径狭窄率、支架置入数目和平均长度比较无差异，提示两组ACS病变和PCI治疗基本相同，加之表1的结果所示，两组患者的基本状况具有可比性。但糖尿病是心脑血管疾病的重要危险因素，ACS选择急诊PCI往往机体应激和炎症反应较强，原因在于ACS发生早期，一部分坏死心肌处于“冬眠”状态，当早期再灌注时，部分功能虽然恢复，但再灌注产生较多的氧自由基和细胞钙超载难以均衡地恢复心肌细胞的兴奋性，造成心肌的折返兴奋现象，加上血糖水平较高或血糖控制不佳者，因为血糖处于较高水平而难以控制，更容易增加术中及术后并发症，如PCI相关性心肌梗死[5]。本研究观察组自入院后平均5～7 d可基本稳定病情，心肌损伤标志物如NT-proBNP水平降低则提示心肌缺血程度较低，多项检测方法如心电图和心脏超声可实时评估病情变化[6]，随访6个月，两组心功能指标，如LVEDd、LVEF和NT-proBNP比较无差异，提示择期PCI并不延误治疗，降低心功能，影响预后。

观察组MACE和CIN明显低于对照组，MPAR值升高，差异均有统计学意义。择期PCI有充分的时间完成抗血小板聚集，抗凝抑制凝血酶活性，降脂稳定斑块和抑制炎症反应，控制血压，稳定血流动力学指标和血糖至安全范围，力图为PCI侵入性操作提供稳定的内环境，因此可明显降低MACE发生[7]，尤其对于STEMI患者，行择期PCI，可显著降低支架血栓风险，有效降低术后24 h缺血事件。择期PCI可充分完成水化，他克莫司或其他免疫抑制剂降低尿蛋白，避免或降低CIN发生[8]。择期PCI提高了抗血小板药物的血药浓度，增加了MPAR值[9]，对此需要强调的一点是，本课题纳入的抗血小板药物是替格瑞洛，研究显示[10]，对于存在CYP2C19功能等位基因缺失者也有药效，而临床常用的有抗血小板药物氯吡格雷对CYP2C19功能等位基因缺失存在较高反应性，这类患者一旦服用氯吡格雷则影响预后，缺血发生率显著提高。观察组PCI治疗前和治疗后FBG、Scr和24 h尿蛋白定量均明显低于对照组，提示择期PCI可更加有效控制血糖水平，改善肾功能。观察组PCI治疗前和治疗后血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平均明显低于对照组，提示择期PCI可降低机体炎症反应水平。IL-6和TNF-α是强效促炎症反应因子，是促发炎症级联反应的核心因子[11,12]，TLR-4在ACS不稳定斑块破裂、血栓形成及炎症反应中发挥重要作用[13]。研究显示PCI术后2年的患者仍需要接受负荷试验[6]，可见评价择期或直接PCI的效果仅随访6个月还不够，可见本课题有必要延长随访时间。

表5 FBG、Scr和24 h尿蛋白定量的比较

表6 血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平的比较（mg/L）

综上所述，ACS合并DN患者选择择期PCI有较好的安全性和有效性，可降低MACE、CIN，改善血糖和肾功能，降低机体炎症反应。

[1] 陈涛,鲁玲玲. 急性冠脉综合征PCI治疗及临床应用效果评定[J].中西医结合心血管病电子杂志,2016,4(22):29-30.

[2] 李东戈,黄宇理,康品方,等. 2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者氯吡格雷抵抗及PCI术后不良预后分析[J]. 中国老年学杂志,2017,37(7):1637-40.

[3] 李敏州,高彦彬,马鸣飞,等. 糖尿病肾病发病机制研究进展[J]. 中国实验方剂学杂志,2012,18(22):344-9.

[4] 安硕研,樊朝美,李一石. 造影剂肾病的研究现状[J]. 中国临床药理学杂志,2015,31(13):1331-4.

[5] 李涛,杨定平,刘一卓,等. 山莨菪碱对ACS合并糖尿病肾病择期PCI术后肾功能保护作用的临床研究[J].中国医药导刊,2014,16(9):1228-9.

[6] 李超,李毅,李晶,等. 替格瑞洛和氯吡格雷治疗ACS择期PCI术后患者效果分析[J]. 心脏杂志,2017,29(6):667-71.

[7] 徐瑞金,潘茗,纪霞,等. 强化降脂对ACS并糖尿病老年病人介入治疗后影响[J]. 青岛大学医学院学报,2012,48(2):125-8.

[8] 张翩,倪兆慧,王玲,等. 多中心住院心内科冠状动脉造影患者造影剂肾病发生情况[J]. 中国血液净化,2010,9(7):375-9.

[9] 段继源,王光哲,曹艳,等. 胰岛素强化治疗对急性冠脉综合征合并糖尿病患者PCI术后血小板功能的影响[J]. 陕西医学杂志,2016,45(10):1411-3.

[10] 吴丹,杨胜利,路靖,等. 冠心病患者支架术后根据检测药物代谢酶CYP2C19基因调整抗血小板治疗的价值[J]. 中国循环杂志,2015,30(3):216-9.

[11] 梁钢,王蕾,周海鹏,等. 替格瑞洛口服对合并糖尿病的不稳定型心绞痛PCI治疗患者血清炎症因子水平的影响[J]. 山东医药,2016,56(3):46-8.

[12] 高铭枢,王彦青,顾成圻. 急性冠脉综合征患者血清脂联素、白介素-6水平的临床意义[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(11):1311-3.

[13] 胡泽平,王邦宁,李嘉嘉,等. 接受择期PCI术的急性冠脉综合征患者外周血单核细胞Toll样受体4表达及强化阿托伐他汀治疗对其的影响[J]. 安徽医科大学学报,2015,50(4):486-90.