早期分次经皮冠状动脉介入干预非梗死相关动脉对STEMI患者预后的影响

黄莉，吴晓鹏，王选琦

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死相关动脉（IRA）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者首选的治疗策略，直接PCI有效降低死亡率和改善患者预后[1]。现有STEMI合并多支血管病变PCI处理策略包括仅IRA行PCI治疗、多支血管一次PCI治疗和多支血管分次PCI治疗，目前多数临床研究支持更为安全的多支血管分次PCI治疗策略[2-5]，但目前对非梗死相关动脉（Non-IRA）实施PCI的最佳时机仍缺乏足够的临床证据，且评估Non-IRA病变严重程度的检查手段仍在探索中。本研究通过观察干预Non-IRA的不同时机，探讨早期分次PCI和再次入院PCI干预Non-IRA对STEMI多支血管病变患者短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择陕西省第四人民医院心血管内科于2015年1月～2016年12月住院治疗的STEMI合并多支血管病变患者研究对象，患者均直接PCI成功开通Non-IRA，拟分次PCI开通非梗死相关动脉。STEMI的诊断[6]参考中华医学会心血管病学分会2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南修订版，多支血管病变（MVD）定义为：前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）及其粗大分支（ 对角支、钝缘支、锐缘支）等直径≥2.5 mm的主要冠状动脉中，有2支及其以上的血管狭窄≥70%。

1.2 入选及排除标准 共入选120例患者，其中男性76例（63.3%），女性44例（36.7%），患者平均年龄（62.1±10.5）岁。入选标准：①临床诊断为STEMI患者且经冠状动脉造影（CAG）确诊为多支血管病变；②已直接PCI成功开通IRA；③患者同意择期PCI处理Non-IRA；④签署知情同意书，同意入组和接受指定的随访。排除标准：①心源性休克患者；②Non-IRA为左主干病变、慢性完全闭塞性病变、严重扭曲、钙化等病变；③发病时间超过12 h患者；④有明显的PCI禁忌症或造影剂过敏患者；⑤CAG结合临床资料判断为冠脉病变首选CABG的患者；⑥既往心脏瓣膜置换等心脏外科手术史；⑦年龄≥75岁或合并肿瘤等疾病患者。

1.3 分组方法和随访指标 采用前瞻性、随机对照研究，研究通过医院伦理委员会的批准，患者均签署同意入组和知情同意书，均给予急性冠状动脉综合征常规药物治疗，包括抗血小板聚集、降脂药物稳定斑块、β受体阻滞剂、盐酸曲美他嗪等药物。患者按随机数字表随机分为早期分次PCI组和再次住院PCI组各60例。早期分次PCI组：第一次住院出院前（IRA开通术后3～7 d）二次PCI干预狭窄≥70%且直径≥2.5 mm的Non-IRA；再次住院PCI组：PCI开通IRA患者病情稳定后出院，1个月后再次住院行PCI处理Non-IRA。

记录患者病史、实验室检查等临床资料以及CAG和PCI治疗资料，PCI治疗资料包括发病到球囊扩张时间、平均支架植入数量、住院时间、住院费用等，比较两组住院期间并发症和院内MACE发生率，住院期间并发症为PCI相关并发症和出血事件、造影剂肾病等组成的复合终点，MACE包括心源性死亡、再次心肌梗死、再次血运重建。术后6个月通过门诊和电话对患者进行随访评价，比较两组患者心功能改善情况、心绞痛发作次数和MACE发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件分析处理数据，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料、心功能分级和术前左室射血分数比较 两组患者基线资料相似，在年龄、性别以及高血压、糖尿病、高脂血症、既往心肌梗死等冠心病危险因素方面比较，差异无统计学有意义（P＞0.05）；患者心功能分级[（1.4±0.5）vs. （1.8±0.6），P=0.29]和术前左室射血分数（LVEF）[（53.5±7.3）vs. （50.0±6.7），P=0.68]比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表1。

2.2 两组病变血管数量、IRA分布和Non-IRA狭窄程度比较 冠状动脉造影检查提示两组平均病变血管数量相似[（2.1±1.0）支 vs. （2.2±0.8）支，P=0.18]，其中早期分次PCI组两支血管病变44例（73.3%），再次住院PCI组两支血管病变35例（58.3%）；两组在IRA分布和Non-IRA狭窄程度[（79.6±5.3）% vs. （84.3±7.0）%，P=0.29]方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），表2。

2.3 两组PCI治疗资料、住院期间并发症和院内MACE事件比较 PCI治疗资料显示两组发病到球囊扩张时间[（6.5±1.7）h vs. （8.0±2.2）h，P=0.17]和人均支架植入数量[（2.6±1.7）枚 vs. （3.0±1.5）枚，P=0.54]比较，差异无统计学意义；早期分次PCI组住院时间[（7.5±1.5）d vs. （11.5±2.3）d，P=0.02] 和住院费用[（67658±30242）元 vs. （79864±24980）元，P=0.04] 均低于再次住院PCI组，差异有统计学意义；早期分次PCI组住院期间并发症[（18.3%）vs.（8.3%），P=0.11]和院内MACE事件[（6.7%vs.（3.3%），P=0.68]差异无统计学意义（P＞0.05），表3。

2.4 患者术后6个月随访结果 6个月随访时患者失访5例，其中早期分次PCI组2例，再次住院PCI组3例，随访资料显示早期分次PCI组患者心功能[（57.7±3.3） vs. （52.0±5.2），P=0.03]和心绞痛症状[（1.8±0.5）vs.（3.1±0.6），P=0.04]改善情况优于再次住院PCI组，差异有统计学意义；早期分次PCI组患者非致死性心肌梗死[（5.2%） vs. （1.7%），P=0.62]和MACE发生率[（17.2%）vs.（10.5%），P=0.30]高于再次住院PCI组，但差异无统计学意义，表4。

表1 两组患者临床资料、心功能分级和术前LVEF比较

表2 两组病变血管数量、IRA分布和Non-IRA狭窄程度比较（±s）

表2 两组病变血管数量、IRA分布和Non-IRA狭窄程度比较（±s）

注：IRA：罪犯血管；LAD：前降支；LCX：回旋支；RCA：右冠状动脉

冠状动脉造影 早期分次PCI组（n=60）再次住院PCI组（n=60）P值病变血管数量（支） 2.1±1.0 2.2±0.8 0.18两支血管病变（n，%） 44（73.3） 35（58.3） 0.08三支血管病变（n，%） 16（26.2） 25（43.4） 0.08 IRA分布（n，%） - - -LAD 33（55.0） 27（45.0） 0.27 LCX 9（15.0） 11（18.3） 0.62 RCA 18（30.0） 22（36.7） 0.44 Non-IRA狭窄（%） 79.6±5.3 84.3±7.0 0.29

表3 两组PCI治疗资料、并发症和MACE事件比较

表4 比较术后6个月LVEF、心绞痛发作次数和MACE事件

3 讨论

随着人口老龄化和冠心病危险因素的增加，我国冠心病发病率呈逐年上升趋势，而STEMI是冠心病死亡率最高的类型。CAG发现40%～70%的STEMI患者合并MVD，与单支血管病变患者相比，合并MVD的STEMI患者预后更差，年病死率是单支病变患者的2倍[7,8]。既往指南推荐血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI仅干预梗死相关动脉， STEMI患者急诊行PCI发生无复流及血栓风险增高，同时处理 non-IRA操作时间长和造影剂用量大，增加了患者的风险[9,10]。而近年临床研究发现，PRAMI[11]研究将non-IRA（狭窄≥50%）进行预防性PCI，患者再发心肌梗死、难治性心绞痛和再次血运重建率较仅IRA行PCI治疗组显著下降。随后的CVLPRIT[12]研究和DANAMI-3 PRIMULTI研究[13]显示较仅梗死相关动脉PCI，多支血管PCI对减少MACE发生率更为有效，肯定了STEMI多支血管病变患者直接PCI成功开通IRA后积极干预Non-IRA的优势。

近年来介入器械的进步、手术经验的积累和新型抗血小板药物的应用，为STEMI患者处理Non-IRA提供了实践的可能，直接PCI成功开通IRA后早期干预Non-IRA取得较好的临床结果，但Non-IRA的最佳PCI处理时机仍存在争议。Ma等[14]研究发现急性心肌梗死后7 d内对Non-IRA行PCI安全有效，较仅IRA行PCI明显改善患者预后。耿学峰等[15]回顾性分析704例STEMI多支血管病变患者，发现急诊PCI成功开通IRA后早期（＜7 d）对Non-IRA行PCI治疗较仅靶血管PCI治疗显著降低MACE发生率，长期随访临床结果有较好的趋势。本研究入选120例STEMI多支血管病变患者，探讨早期分次PCI干预Non-IRA对患者预后的影响，结果发现早期分次PCI干预Non-IRA未增加患者住院期间并发症和院内及术后6个月发生MACE的风险，可能的原因是早期（急诊IRA病变PCI成功开通后3～7 d）PCI干预Non-IRA不稳定性斑块，降低了再发心肌梗死的风险。

在冠心病发展过程中，严重的心肌供血不足使部分心肌处于顿抑或冬眠状态，但一旦获得足够的血液供应即可恢复心肌细胞的活性和功能。随着缺血时间的延长和存活心肌的严重受损，往往会引起心室重塑和心脏泵血功能下降，导致患者慢性心功能不全的发生和进展，而及时有效的再灌注治疗可通过恢复缺血心肌细胞的功能来改善心功能和患者预后[16]。介入性血运重建通过及时的恢复梗死心肌的血流供应减轻梗死室壁节段的扩大避免心肌结构损害，从而改善患者左心室的泵血功能，是改善急性心肌缺血、改善心脏收缩功能最有效的方法[17,18]。患者术后心功能的好转主要受益于PCI及时开通导致心肌缺血的病变血管，同时恢复正常血供的冠状动脉又可为其他病变血管提供一定程度的侧支循环，使其他部位存活心肌功能也得到一定程度的改善和恢复，从而有效抑制心室重塑的发生和改善患者心脏室壁的运动及心功能。本研究中患者术后6个月随访发现，早期分次PCI干预Non-IRA组患者心功能和心绞痛症状改善情况明显优于再次住院PCI组，其原因可能为前者早期有效的恢复血流灌注，最大程度挽救缺血缺氧性心肌有关。

血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI成功开通IRA后，早期分次PCI干预Non-IRA有助于减少住院时间和住院费用，改善术后心绞痛症状和提高患者心功能，且未增加住院期间并发症和院内MACE事件的发生风险，患者短期预后不劣于再次住院PCI治疗，STEMI多支血管病变直接PCI开通IRA后早期PCI干预Non-IRA是安全可行的。

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