血栓弹力图与流式细胞术对PCI术后患者氯吡格雷的反应性评价

郭晓玲，时阳成，邵雪松

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者尽管采取正规的抗血小板治疗，仍无法完全避免缺血及出血事件的发生，其主要原因与个体对氯吡格雷的反应性有关[1]。因此监测血小板功能对危险度分层及改善患者预后具有重要意义。目前流式细胞术（FCM）检测血小板受体活化标志物被认为是评估血小板功能的“金标准”，然而费用高、操作复杂等问题无法使其广泛用于临床[2]。血栓弹力图（TEG）是近年来发明的一种监测机体凝血功能的仪器，通过测定凝血块形成的速度及强度反映机体的凝血状态，临床上多采用二磷酸腺苷（ADP）抑制率评估患者对氯吡格雷的反应性[3]。本研究选取75例PCI术后服用氯吡格雷的患者，旨在探究FCM和TEG两种方法评估患者氯吡格雷反应性的拟合度，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 经我市医学伦理委员会同意，入选2014年1月～2016年1月于江苏省淮安市淮安医院确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）并实施PCI术的患者75例。纳入标准：①年龄≥18岁且＜80岁，男女不限；②符合冠心病的诊断标准，具备PCI手术指证[4]；③对本次研究知情并签署同意书。排除标准：①既往有出血病史者；②近期使用肝素或华法林抗凝者；③合并重要器官功能不全者。其中男性43例（57.3%），女性32例（42.7%）；年龄45～79岁，平均（68.3±5.6）岁。患者合并症、吸烟饮酒史、既往史、入院疾病类型、血管病变数及支架植入数目等一般资料，见表1。

表1 患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者PCI术后规律行冠心病二级预防治疗，其中抗血小板药物给予阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051），100 mg，口服，1/d；硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542），75 mg，口服，1/d。

1.2.2 血小板活化标志物检测 患者于PCI术后服用双联抗血小板药物后第7 d晨起抽取空腹静脉血5 ml，置于枸橼酸钠抗凝真空管中。分别取抗凝血10μl加入实验管和对照管中，实验管内含鼠抗人IgG1-PE、鼠抗人IgM-FITC、CD62-PE和CD61Per-CP各15μl；对照管含鼠抗人IgG1-PE、鼠抗人IgM-FITC和CD61Per-CP各15μl，抗体均购自北京泰泽瑞达科技有限公司。两试管避光室温下放置30 min，分别滴加多聚甲醛固定液1 ml，2～4℃下保存。样品于24 h内采用流式细胞仪（购自北京泰林东方商贸有限公司）检测血小板膜糖蛋白纤维蛋白原受体-1（PAC-1）和血小板P选择素（CD62P）表达率。

1.2.3 ADP抑制率检测 采用含枸橼酸钠和肝素钠的真空采血管于术后第7 d晨起分别抽取患者空腹静脉血2 ml和3 ml，采血后3 h内通过TEG5000血栓弹力图仪（购自北京泰林东方商贸有限公司）测定ADP抑制率，操作步骤严格按照说明书完成，所用试剂（花生四烯酸、ADP、激活剂F和高岭土）均购自北京泰泽瑞达科技有限公司。

1.3 观察指标 ①患者PAC-1和CD62P表达率；②TEG检测患者ADP抑制率；③随访期间患者缺血及出血事件发生情况，比较不同氯吡格雷反应性患者上述事件发生率。

1.4 FCM评价氯吡格雷的反应性的标准 定义PAC-1≥3.01%且CD62P≥15.5%为血小板活化程度高表达，即氯吡格雷反应性差；PAC-1≥3.01%或CD62P≥15.5%为血小板活化程度中等表达，即氯吡格雷反应性一般；PAC-1＜3.01%或CD62P＜15.5%为血小板活化程度低表达，即氯吡格雷反应性好。

1.5 出血分级标准 血流分级出血评分标准[5]，分为以下3级，主要出血：影像学明确出血灶，Hb下降＞50 g/L；小出血：影像学明确出血灶，Hb下降30～50 g/L；轻微出血：影像学明确出血灶，Hb下降＜30 g/L。

1.6 统计学方法 所有数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，所有计量资料均进行正态性检验，符合正态分布采用（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布用四分位数间距表示，采用非参数检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验；采用ROC曲线检验预测TEG对PCI术后患者对氯吡格雷反应性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血小板活化标志物与ADP抑制率评价氯吡格雷反应性 根据PAC-1和CD62P表达率反应血小板功能的定义，当PAC-1≥3.01%且CD62P≥15.5%时，血小板活化程度高表达，即氯吡格雷反应性差。TEG结果表明氯吡格雷反应性差的ADP抑制率的截断值为38.9%，95%CI为 0.952～0.982，ROC曲线下面积为0.943（P＜0.05）（图1）。

2.2 PAC-1、CD62P表达率与ADP抑制率比较根据FCM检测结果，血小板活化程度高表达21例（28.0%），中等表达36例（48.0%），低表达18例（24.0%）。ADP抑制率＜38.9%，22例患者氯吡格雷反应性较差。

2.3 不同氯吡格雷反应性患者随访情况比较 随访期间，氯吡格雷反应性好的患者缺血事件发生率低于其余两组，分别为[（1/18）5.6% vs.（10/36）13.9%]、[（1/18）5.6% vs.（9/21）42.9%]，差异有统计学意义（P＜0.05）。全部接受PCI治疗患者且服用氯吡格雷期间仅4例发生轻微出血，分别为氯吡格雷反应性一般组和反应性差组，对比三组出血情况，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

图1 ADP抑制率评价氯吡格雷低反应性的ROC曲线

3 讨论

冠心病是我国最常见的心血管疾病之一，因冠状动脉发生粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，从而引起心肌缺血缺氧，产生胸闷胸痛的表现。随着生活质量的提高，饮食结构的改变，近年来我国冠心病发病率呈逐年递增的趋势[6]。目前临床上认为PCI是诊断和治疗冠心病最有效的方法，然而支架置入对机体血管内皮产生损伤，因此术后存在再发血管狭窄甚至闭塞的风险。PCI术后患者需结合长期、规律的抗血小板治疗预防此类并发症出现。目前临床上采用的抗血小板药物主要为阿司匹林和氯吡格雷，但抗血小板效果未完全达标。研究认为主要与不同患者对氯吡格雷反应性存在差异。数据表明，对氯吡格雷的低反应性使PCI术后患者发生心血管事件的风险提高了25%，临床上如何针对不同患者制订恰当的抗血小板治疗方案成为目前心内科医生的难题[7]。目前FCM检测血小板受体活化标志物被认为是评估血小板功能的“金标准”，然而费用高、操作复杂等问题无法使其广泛应用于临床。TEG是近年来发明的一种监测机体凝血功能的仪器，通过测定凝血块形成的速度及强度反映机体的凝血状态，临床上多采用ADP抑制率评估患者对氯吡格雷的反应性[8]。

本研究通过检测PCI患者术后1周血小板活化标记物PAC-1和CD62P表达率以及ADP抑制率，旨在探究将TEG检测氯吡格雷反应性用于临床指导治疗的可行性。从本次研究的结果来看，根据FCM检测结果，血小板活化程度高表达（氯吡格雷反应性差）21例，中等表达（氯吡格雷反应性一般）36例，低表达（氯吡格雷反应性好）18例。TEG结果显示，当ADP抑制率为38.9%时，提示氯吡格雷反应性差。分析数据显示以ADP抑制率＜38.9%为截断值，22例患者氯吡格雷反应性较差，因此ADP抑制率与PAC-1、CD62P表达率拟合度较高，与赵燕等[9]研究的结果一致，说明通过TEG评价PCI术后患者血小板功能具有较高的效度和信度。值得一提的是，临床上认为ADP抑制率＞50%为药物反应良好，＜20%则血小板对药物的反应较差，本次研究将38.9%认为是氯吡格雷低反应性的临界值，可避免将20%～38.9%间的高危患者遗漏，因此具有一定临床意义[10]。随访期间，氯吡格雷反应性好的患者缺血事件发生率低于其余两组（P＜0.05），进一步验证氯吡格雷反应性是导致PCI术后患者发生心血管疾病的主要因素。

综上所述，对于冠心病PCI术后患者，TEG检测氯吡格雷反应性较差的ADP抑制率临界值为＜38.9%，与FCM检测PAC-1和CD62P表达率所得结果拟合度较高，提示患者存在氯吡格雷抵抗，可为指导个体化治疗提供新的思路。

表2 不同氯吡格雷反应性患者缺血及出血事件比较（n，%）

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