加味紫金丹辅助关节镜治疗膝骨性关节炎的临床疗效分析

★ 余双喜 王娜 李思云（.江西中医药大学05级硕士研究生 南昌 0004；.江西中医药大学06级硕士研究生 南昌 0004；.南昌市中西医结合医院 南昌 000）

膝骨性关节炎称膝骨性关节病，又称膝增生性关节炎，中医称之为“膝痹”“骨痹”等，其病变在膝关节关节腔内，主要是由机械性因素和炎症性因素破坏了关节软骨软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨的降解和合成的正常过程，从而使关节软骨骨质增生、骨密度降低以及软骨进行性破坏，导致膝关节软骨发生退行性改变［1］，膝骨性关节炎是临床上常见的慢性进行性骨关节病，多见于50～60岁以上人群，目前膝骨性关节炎的发病机制尚未完全清楚，一般认为与创伤、炎症等有关，是导致成年人残疾和患肢功能障碍的主要原因［2］，因此临床上给予患者合理有效的治疗方案对患者具有重要意义，我科采用加味紫金丹外敷辅助关节镜治疗膝骨性关节炎取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2015年6月—2017年6月来本院骨科门诊就诊并收入住院的膝骨性关节炎患者120例，随机分成两组。观察组60例，年龄40～70岁，平均年龄42.59岁；关节镜下分级：I级26例，Ⅱ级l9例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例。对照组60例，年龄43～72岁，平均年龄44.36岁；关节镜下分级：I级25例，Ⅱ级20例，Ⅲ级9例，Ⅳ级6例。两组患者资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参考美国风湿病协会（ACR）1995年修订的KOA诊断标准进行综合诊断。放射影像学诊断：参考Dahlberg分类标准进行诊断［3］。0级为正常；I级为软骨下硬化，软骨高度轻微降低；II级为软骨高度降低达50%左右；III级为软骨高度降低达100%；IV级为骨侵蚀或骨质破坏＜5mm，关节间隙明显变窄；V级为骨侵蚀或骨质破坏＞5mm，关节存在严重硬化性病变及明显畸形。中医诊断及辨证标准：患者自我感觉关节活动不适，酸胀疼痛，剧烈难忍，肢体倦怠乏力，局部肿胀明显，伴关节僵硬及畸形。其中风寒湿证：关节酸痛，得热痛减，遇寒加剧，舌苔薄白或白滑，脉弦紧；风热湿证：膝关节烧热红肿，痛不可触，得冷则舒，舌质红，苔黄腻，脉滑数；痰瘀痹阻证：膝关节刺痛不移，肌肤紫暗，关节活动屈伸不利，舌质紫暗，苔白腻，脉弦涩；肝肾亏虚证：膝关节绵绵疼痛，腰膝酸软，夜尿多，舌质淡红，苔薄白，脉细弱［4］。

1.3 治疗方法 所有患者给予硬膜外麻醉后，取仰卧位并使用外侧支架固定体位，术中予气囊止血带止血（术中常规止血时间为90min），在Stryker关节镜系统下进行监视操作。术中常规采用膝关节前外入路（髌腱外侧1cm、外侧关节间隙上方1cm）及前内入路（髌腱内侧1cm、内侧关节间隙上方1cm）进行关节镜下冲洗清理，必要时也可采用上外、上内及后外、后内入路、髌腱中央入路进行关节冲洗清理［5］。观察组在关节冲洗清理术后外敷加味紫金丹（红花30g、乳香30g、没药30g、三七30g、牡丹皮30g、黄芪45g、川芎45g、当归60g、青皮 30g、香附 30g、苏木 15g、白茯苓 15g、五加皮15g、木香30g、杜仲30g、续断30g、熟地黄30g、羌活 60g、防风 60g、秦艽 60g、甘草 10g），将上述诸药研为药末，均分为若干小包，密封备用，用时取出适量药末，临床上加入少许樟香，调配时加入少许糯米粉作粘附剂和黄酒调匀，文火煮成药糊状即可，待冷却后均匀摊于医用棉垫上，贴敷于患处周围，然后用纱布绷带进行包扎固定，早晚各敷患处1次，每次外敷2h［6］。对照组则仅进行关节冲洗清理术，术后无其他药物水剂，两组患者术后均常规采取抗感染以及预防血栓治疗（肝素4000IU/d），术后早期指导患肢进行股四头肌等长收缩以及主被动膝关节功能锻炼，鼓励患者早期拄拐下地逐渐负重活动，两组患者均以4周为一个疗程，3个疗程后评定效果。

1.4 疗效评定 分别统计及记录两组患者治疗前后关节镜下按Ogilive-Harris分级法所见的各级例数［7］，总疗效参照《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》［8］，膝关节症状量化积分减少n≥70%为明显有效，膝关节症状量化积分减少n≥30%为有效，膝关节症状量化积分减少n＜3O%为无效，综合评定观察组的临床疗效。应用膝关节功能Lysholm评分及视觉模拟VAS评分法来评价患者治疗前后的膝关节功能［9］。

1.5 统计学处理 数据应用SPSS20.0统计学软件分析，计量资料采用（）表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后关节镜下分级情况比较 观察组患者在治疗后关节镜观察下I、II级的数目较治疗前显著减少，I级及II级患者观察组的治疗效果明显，效果显著优于对照组（P＜0.05），观察组患者关节镜观察下III级、IV级的数目与治疗前无明显变化，III级、IV级患者的治疗效果观察组与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后关节镜下分级情况比较（n=60）例

2.2 两组患者治疗前后Lysholm评分对比 两组治疗后的Lysholm评分，观察组评分高于对照组，观察组和对照组治疗后Lysholm评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后的Lysholm评分对比（，n=60）例

表2 两组患者治疗前后的Lysholm评分对比（，n=60）例

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组 42.72±5.68 60.32±7.46*对照组 43.39±5.14 56.68±6.20

2.3 两组患者治疗前后VAS评分对比 治疗后两组的VAS评分，观察组明显低于对照组，观察组与对照组治疗后的VAS评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组患者治疗前后的VAS评分对比（，n=60）例

表3 两组患者治疗前后的VAS评分对比（，n=60）例

注：与对照组相比，*P＜0.05。

观察组 8.26±1.63 2.39±1.82*对照组 8.42±1.26 5.28±2.06组别 治疗前 治疗后

2.4 两组患者疗效比较 观察组总有效率为88.33%；对照组总有效率为41.67%；观察组疗效明显高于对照组，两组的疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4（总有效率=显效率+有效率）。

表4 两组治疗前后有效率的比较（n=60） 例（%）

3 讨论

膝关节骨性关节炎是最常见的膝关节慢性退行性骨关节疾病，其基本病理为关节软骨和软骨下骨损伤，引起关节软骨退行性病变，伴有骨组织的改建和反应性滑膜炎，软骨基质出现变性，软骨发生龟裂及降解，出现软骨剥脱，最终导致关节功能的丧失，就其发病本质而言，骨性关节炎主要由机械性因素所导致，而非炎症性因素，炎症性因素在骨性关节炎的发病过程中仅为次要因素［10］。本病临床上分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎，原发性骨关节炎大多数患者未能发现明确病因，往往与年龄、体质、遗传、代谢等因素相关，继发性骨关节炎主要见于创伤、关节畸形等影响关节软骨或造成关节负重不平衡的骨关节病，本病好发于负重大、活动多的关节，如脊柱、髋、膝等关节处，随着人均寿命的延长，人口的老龄化，其发病率逐年上升［11］。

至今已有多种治疗方法应用于骨性关节炎的治疗，其中非手术保守治疗是患者易接受的治疗方式，激素类药物具有较强的抗无菌性炎症作用，该方法在缓解无菌性炎症引起的疼痛方面能取得很好的疗效，但有学者发现关节腔内注射糖皮质激素后会影响软骨的合成代谢，导致软骨强度减弱易发生损害［12］。关节腔内注射玻璃酸钠是治疗软骨损伤最直接的方式，其促进软骨愈合和再生，改善滑液组织的炎症反应，抑制免疫损害进程，保护关节软骨，增加关节活动度，但临床上其远期运用效果不佳［13］。氨基酸葡萄糖通过抑制使细胞损伤的超氧化物自由基的形成，降低损害关节软骨酶的浓度，从而修复关节软骨，缓解关节疼痛，但其治疗时常常会联用其他缓解疼痛的药物，且药物起效较慢，治疗周期往往较长，临床上其疗效存在争议［14］。直流电击及药物离子导入是临床上比较常用的物理治疗方法，根据患者关节损伤的程度和部位不同，给予不同浓度和不同种类的药物离子及不同强度的直流电击，提高受累关节的血管通透性，加快关节软骨的新陈代谢及滑膜炎症的吸收消散，促进功能恢复［15］。膝关节镜治疗膝骨性关节炎，是一种有效、较先进的手术治疗方法，目前已临床运用于20余年，对于早期的骨关节炎的治疗效果比较理想，关节镜监视下微创进行关节冲洗清理术，具有手术切口小、术后并发症少、功能恢复快、住院时间短等优点，术中对膝关节观察清楚，有利于进一步明确诊断，术后粘连少、感染机会小，有利于早期康复和功能恢复［16］。在关节镜下切除病变的滑膜组织，咬切并修复退变的半月板，去除骨赘并进行软骨成型，消除关节活动的机械性因素，清理病损组织和炎性介质，改善关节内环境，从而延缓骨性关节炎的进一步发展，对骨性关节炎的治疗有明确的效果［17］。目前使用关节镜治疗骨性关节炎仍然存在争议，大多数观察缺乏可靠的前瞻性对比研究，很少有高质量的临床研究可用来指导骨性关节炎的关节镜下治疗，临床上对于轻度、中度关节炎且无关节畸形的年轻患者，关节镜下治疗可能会达到减轻疼痛、改善关节功能的效果，本研究观察组患者在治疗后关节镜观察下I、II级的数目较治疗前显著减少，表明关节镜下治疗对早中期膝骨性关节炎患者疗效较佳，但术后患者的临床疼痛随机试验表明关节镜治疗骨性关节炎具有局限性［18］，本研究观察组患者关节镜观察下III级、IV级的数目与治疗前无明显变化，表明关节镜对晚期的膝骨性关节炎的效果不理想，可能与晚期患者的膝关节伸、屈肌群产生病变导致膝关节稳定性降低，这种动力性稳定结构的变化同时影响了髋、踝关节的受力状态，另外，膝关节炎晚期关节软骨严重剥脱，软骨下骨硬化严重，膝关节的静力性稳定结构也产生较大变化，此时关节镜手术对膝关节动、静力稳定性产生的影响有限，治疗效果欠佳。因此，有学者认为要严格把握关节镜治疗骨性关节炎的适应症，对于晚期重度的膝关节炎患者可以考虑行膝关节表面置换术［19］。

在中医学中，疾病有很多种发病机理，肝藏血，血养筋，故肝之合筋也，肾藏精，精养髓，故肾之合骨也，因此骨性关节炎与肝肾亏虚密切相关。关节部位气血少，卫气不足，气虚麻，血虚木，关节之所以能灵活运动，离不开气血的濡养，因此骨性关节炎也与气血运行不畅或气血不和，脉络失养等有关［20］。益气活血法可促进损伤软骨的修复，养血柔肝法可以抑制炎症和镇痛，延缓软骨退变进程，健脾法可以抑制炎症、消除肿痛，益肾法可以保护软骨，总之，益气活血、养血柔肝、补脾益肾是骨性关节炎的治疗原则。加味紫金丹方中红花、乳香、没药、三七、牡丹皮既入血分，又入气分，能行血中气滞，化瘀止痛，可用于气滞血瘀之诸痛证；川芎既能活血化瘀、又能行气止痛；黄芪为补气之要药，以补气以行血，加强行血之功；当归长于养血，配合黄芪补气生血；青皮、香附疏肝破气、柔肝止痛，为行气止痛之要药；苏木、白茯苓、五加皮行气健脾、利水消肿；木香苦泄温通，能通畅气机，气行则血行，加强健脾止痛之功；杜仲、续断甘温助阳，辛以散瘀，兼可补益肝肾，强筋壮骨；熟地黄养阴补血，填精益髓，可加强杜仲及续断的补肝肾、强筋骨之效；羌活、防风、秦艽味苦燥湿，性温散寒，功善祛风湿、止痹痛，舒筋络而利关节；甘草调和诸药药性［21］。纵观全方，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪，诸药合用，既可改善关节的局部血液循环，温煦濡养关节软骨，减少血栓形成，并能加速关节腔内炎症的渗出和排泄，以达到消肿止痛的效果，促进关节软骨组织的修复，使伤口早日愈合，恢复关节功能。

关节镜冲洗清理术后配合祖国传统中药外敷治疗，能减轻术后膝关节的疼痛，促进功能恢复，减少并发症的发生，并且中药价格便宜，术后方便使用，方法简单有效，值得临床上进行更加深入细致的研究以及推广应用，本研究不足之处在于术中进行关节镜手术时术者的操作技巧及中药配制、外敷的经验不一，因此可能对研究的精确性有一定影响，研究的对象多为本地患者，研究的对象较局限，研究人数较少，规模较小，尚需大规模临床研究进一步验证。

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