不同治疗方式对OSAHS患者嗓音影响的研究进展*

邱婷 许昱

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是一类以打鼾伴睡眠结构紊乱、呼吸暂停、通气不足、白天嗜睡疲倦为临床特征的常见睡眠呼吸障碍性疾病[1]。美国有约15%的人患有OSAHS[2]，而近年来中国各人群、地区的患病率也波动在5%～10%[3，4]，随着社会的发展，OSAHS的患病率迅速增长，因其影响患者的生活质量，增加心脑血管疾病、糖尿病等发病风险，已经引起了人们的重视。大多数OSAHS患者存在上呼吸道解剖结构异常(如软腭松弛肥厚、咽壁增厚、扁桃体肥大、舌根淋巴组织增生等)，而这种解剖学异常可以通过影响声道结构而导致患者嗓音的改变[5]，且长期张口呼吸失去鼻腔加湿加温的作用也易导致患者声带干燥而发生声音嘶哑[6，7]，故OSAHS患者的嗓音改变也日益受到关注。

现有的OSAHS治疗以综合性治疗为主，根据患者的特点选择适合其治疗的方案[8]，如：督促患者减肥改变饮食结构，辅以手术或非手术治疗改善气道阻塞等；手术治疗以解决口、鼻、咽腔等平面阻塞为主，最常用的术式为悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)及其相关改良术式[9]；非手术治疗有持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)、口腔矫治器等。由于相关治疗可能改变上呼吸道的解剖结构而引起治疗前后患者嗓音的改变[10]，故应了解不同治疗方法对嗓音的影响，从而为患者定制个性化治疗。因此，本文将常见OSAHS治疗方法对嗓音影响的研究进行综述。

1 OSAHS治疗后嗓音功能评估方法概述

嗓音由中枢神经及其调控的动力器官(呼吸器官)、振动器官(声带为主)、共鸣器官和构音器官共同产生[11]。人体自然的共鸣腔由口、咽、鼻腔组成，而与言语清晰度有关的构音器官包括口腔、舌唇、齿、腭等，均易受软腭、咽壁、扁桃体、舌根、鼻窦等形态影响，也是OSAHS手术治疗可能改变的解剖结构。故临床OSAHS患者治疗后嗓音功能的评估方法应主要关注发声器官、口腔共鸣和鼻腔共鸣等功能的检测。嗓音质量评估主要通过客观物理评估、心理学评估和主观感知评估三方面综合评估[12]。相关客观物理评估主要有嗓音声学分析、共振峰、鼻音率等。声学声学分析与声带的长短、薄厚、紧张度有关，常用指标包括基频(fundamental frequency, F0)、振幅微扰(shimmer)、基频微扰(jitter)、噪谐比(NHR)、嗓音起始时间(VOT)等；F0与声带本身的基本特征相关，shimmer和jitter用来度量声带的不规则性，数值越高反映嗓音受损程度越重；NHR是评估声音嘶哑的客观指标，比值越高说明嗓音中噪音成分越多，声带病变越严重。共振峰(Formant)与口腔形状有关，第一共振峰(F1)与咽腔、开口度有关相关，舌位越高，F1的频率就越低；第二共振峰(F2)与舌位有关，舌位越靠后，F2的频率就越低；第三共振峰(F3)与软腭下降及腭咽闭合有关，软腭下降越低，F3就越低；还有第四共振峰(F4)等，F3、F4与声音的个人特征和音色有关[13]。鼻音率主要通过鼻音计测量特定的言语材料包含的鼻音成分百分比，用于客观评价鼻腔共鸣功能[14]。嗓音主观感知评估方法以GRBAS分级法运用最多，G(grade)：对异常嗓音的整体主观感知分级；R(roughness)：粗糙声；B(breathiness)：气息声；A(asthenia)：发音弱或无力程度；S(strain)：发音过度紧张程度。心理学评估量表包括嗓音障碍指数(voice handicap index, VHI)、嗓音相关生活质量测试(voice-related quality of life, V-RQOL)等。

2 不同OSAHS治疗方法对嗓音的影响

目前对于OSAHS的治疗，以CPAP为一线治疗方法，UPPP及其相关变形术式为二线治疗，还包括舌下神经电刺激等探索中的治疗方法[8]。

2.1CPAP对嗓音的影响 CPAP作为OSAHS广泛应用的有效治疗方法之一，因抗拒面罩的心理、上呼吸道结构的异质性、压力过高引起的鼻腔不适以及嗓音改变等原因，患者依从性仅30%～50%[15]。在Hamdan的研究中发现患者使用无加湿器的CPAP会出现轻度声音嘶哑，F0和音调降低，shimmer和jitter数值呈现升高的趋势[16]；另一研究报告使用无加湿器的CPAP 1月后，患者VHI问卷得分增高，6个月后VHI和GRBAS得分提高更明显，shimmer、jitter以及NHR值显著升高，认为长期使用无加湿器的CPAP可导致使用者嗓音发生异常[17]；而Atan等[18]研究提示若使用加湿的CPAP 1月后，与治疗前相比，患者嗓音声学分析显示F0增高，shimmer及jitter值减低，同时VHI评分降低；使用具有加湿加热功能的CPAP治疗6月后，患者的VHI评分的均数降低，与治疗前相比差异无统计学意义，治疗后患者无明显嗓音异常[19]。通过上述研究，不难发现使用有无加湿器的CPAP对患者嗓音的影响不同，其根本原因在于患者使用CPAP治疗期间缺乏正常的鼻腔湿化功能，无加湿器的CPAP只能输送干燥空气，可导致上呼吸道干燥并破坏声带粘液层从而导致发声障碍；而有加湿器的CPAP可以弥补鼻腔湿化功能的缺失，使用后可以减少鼻腔和咽部干燥等不适[20]，又因持续正压通气直接减少上呼吸道炎症水肿、使咽腔扩大，舌肥厚减轻[18]，或通过减少反流症状，间接改善了OSAHS患者的嗓音质量[19]，因而，对于OSAHS患者应建议使用配备加湿器或有加湿功能的CPAP，可以提高患者的依从性。

2.2外科手术对嗓音的影响 Bertino等[10]研究发现OSAHS相关手术均可改变患者部分元音的共振峰，但未明确不同类型的手术对嗓音的影响是否不同。

2.2.1UPPP或H-UPPP手术 UPPP手术自1964年发展至今，已是治疗中-重度OSAHS的经典术式，其最常见的改良术式为韩式-UPPP(H-UPPP)，通过问卷调查进行长期随访发现UPPP的远期疗效为52%，术后患者嗓音异常的发生率达到12%[21]，2017年一篇关于UPPP术后并发症的荟萃分析报道，术后有9.5%的患者存在嗓音异常[22]。虽然国内外关于UPPP治疗前后的嗓音研究越来越多，按照随访时间，大致可以分为术后1月、3月和6月，但是得到的结论却不尽相同。Lierde等[23]发现UPPP术后3周患者发元音/i/鼻流量减少而嗓音和声音清晰度无改变；李博等[24]发现UPPP术后1月患者发/a/、/o/元音时F3明显降低，其改变和切除组织量正相关，而行H-UPPP手术治疗的患者术后1月患者发声音质较术前反而得到改善，接近正常水平[25]；术后随访3月的研究均发现发声/a/、/u/、/i/元音的F3或F4较术前下降[26,27]；扁桃体Ⅲ度大的患者UPPP术后较扁桃体Ⅰ～Ⅱ度大的患者发元音时F3下降程度更大，扁桃体越大，术后患者的嗓音改变越明显[27]；而丹静静等[28]用低温等离子刀辅助UPPP手术，发现鼻音句的鼻音率升高，口鼻共鸣功能受到影响。因口咽腔的瘢痕期最长可持续半年左右，术后坚持随访6个月患者口咽部结构恢复稳定可以得到更准确的结论。Greene等[29]采取动态随访，发现术后1月患者会出现鼻音过重，鼻流量轻度升高，但术后6个月随访时，患者的鼻音和鼻流量恢复正常，故认为UPPP对患者发声共鸣的影响仅为一过性的；激光辅助的UPPP手术后，患者的嗓音和言语功能无变化[30]，而超声刀辅助的手术提升了OSAHS患者的音质，术后患者的鼻腔共鸣、言语清晰度、VHI得分均有改善[31]。

对于特殊职业用嗓的人群，发声时共鸣腔的控制以及接近F3、F4的高频共振峰是十分重要的，综合以上随访结果可以发现，UPPP手术对患者嗓音的影响较为轻微，主要影响音质(共振峰)和共鸣功能，故对于某些职业用嗓的患者，术前需要告知患者UPPP术后可能出现的嗓音改变，而选用H-UPPP并用超声刀或激光辅助手术可以减少影响。

2.2.2悬雍垂软腭瓣术 悬雍垂软腭瓣术(uvulopalatal flap，UPF)是Powell等[32]改良后的UPPP术式，可通过切除部分悬雍垂、咽侧壁及黏膜，将悬雍垂向上悬吊于硬腭与软腭交界处，以达到扩大口咽腔的作用，术后一周对患者进行发声的声谱分析，发现仅/ng/音的F3降低、第二带宽增大，且随访至3月时，F3仍降低，故认为该术式对患者术后鼻腔共鸣的影响可能长期存在[33]。

2.2.3软腭折叠成形术 软腭折叠成形术是一种保留悬雍垂，在硬腭和扁桃体上极之间行一椭圆形切口，去除粘膜和粘膜下层后缝合，使软腭前移的术式。Cho 等[34]术后6月随访患者未发现嗓音改变的病例；在软腭折叠成形术、咽括约肌成形术和侧咽成形术三种术式对鼻流量影响的研究中，三种手术前后患者的鼻音化率改变差异无统计学意义[35]。Atan 等[36]结合软腭折叠成形术和改良咽括约肌成形术治疗中-重度OSAHS患者，术前和术后6个月对患者进行嗓音声学分析，结果显示术后6个月患者的嗓音F0(138.07 Hz)比术前(129.85 Hz)高，手术前后shimmer和jitter均在正常范围内。

2.2.4软腭射频消融术 软腭射频消融术主要针对轻-中度OSAHS患者，手术在悬雍垂顶端及两侧旁开1 cm三点进行约1分钟的射频消融，盛建飞等[37]在术后1月检测患者嗓音基频和共振峰，结果显示其较术前无明显改变，可能与软腭射频消融术保留了扁桃体组织，且对周边粘膜组织影响不大，最大限度地保留了口咽腔的正常生理结构及正常功能有关。

2.2.5Pillar软腭植入术 Pillar软腭植入术主要针对轻-中度OSAHS患者，是通过一种专用输送器在软腭植入能引起纤维化反应的涤纶丝来加强软腭强度的微创手术，术后8周对患者进行嗓音声学分析发现，患者发/k/音的VOT较术前短，其余指标均与术前比较无显著差异，且改变不足以影响患者主观的发音清晰度[38]。

2.2.6多平面联合手术 彭易坤等对采用联合鼻腔扩容术和H-UPPP手术治疗的OSAHS患者进行主观心理听觉评估与客观嗓音频谱分析，比较手术前后的结果，显示手术前后无明显变化[39]。在关于UPPP是否联合舌根消融术式对嗓音影响的研究中，单行UPPP患者术后发/u/音的F2和发/o/音的F3降低，而UPPP联合舌根消融的患者术后VHI得分增高，发/o/音的F2、F3和/a/、/i/两元音的F2较术前降低[40]。

2.3舌下迷走神经刺激器 舌下迷走神经刺激器(hypoglossal nerve stimulation)是通过刺激舌下神经引起颏舌肌收缩，促进舌部前伸[41]，有研究在手术前后用VHI对患者嗓音进行主观评估发现，术后3月时VHI分值显著降低，但减少的差值无临床意义[42]。

3 总结和展望

嗓音主要受声源(声带振动)和共鸣(声道)的影响，而OSAHS患者手术或非手术治疗后可由于口、鼻咽腔的解剖结构改变[24]，或咽干破坏声带粘液层[16,17]两方面影响患者嗓音，在常用的治疗手段中，可加湿加温的CPAP有利于改善患者音质；外科手术治疗对OSAHS患者嗓音的影响目前未得出统一结论，主要影响共鸣功能，且腭咽平面的改良术式或使用超声刀等的辅助治疗可能减少对嗓音的影响；一些新兴的技术，如：舌下迷走神经刺激器对嗓音的影响尚不清楚，应该更多地被关注。上述临床研究的研究人群不同，语种不同，发音习惯不同，样本量较少，所得的结论值得商榷，故需要扩大样本量进一步探究去证实以上几点；在临床工作中，预估OSAHS患者术后疗效时，应强调术后可能发生嗓音改变，尤其对于职业用嗓人群，术前应充分沟通。

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