双耳双模式人工耳蜗植入患者术后听觉能力评估

钟梅 邱建新，2

人工耳蜗植入已经成为治疗小儿和成人重度以上感音性神经性聋的重要方法，Kim等[1]研究表明人工耳蜗植入适应症已扩展到仅一侧耳有残余听力的听力损失患者。在中国，大多数一侧耳重度或极重度聋,但对侧耳尚有一定残余听力的耳聋患者接受了单侧人工耳蜗植入(cochlear implantation，CI),形成了单耳听觉，但此类患者的音调、音乐感知以及声源定位等能力并没有达到理想状态。针对这种一侧耳重度或极重度聋、但对侧耳尚有一定残余听力的患者，Ching等[2]提出了“双耳双模式”配备，即对侧耳有残余听力的单侧人工耳蜗植入患者，非植入耳佩戴助听器，从而形成双耳双模式聆听。Heo等[3]对14例双耳双模式患者分别行主观及客观听觉能力检查后，发现无论是主观还是客观听觉能力检查，双耳双模式患者声源定位及言语识别等听觉能力均优于单侧人工耳蜗植入患者。为此，本研究探讨一侧耳人工耳蜗植入、对侧耳佩戴助听器的双耳双模式患者是否具有更好的听觉能力，其在空间听力(定位和距离)、言语感知(安静和噪声环境下)、其他听力特性(言语辨别度、理解力)等方面是否具有优势，进一步为对侧耳有残余听力的人工耳蜗植入患者非植入耳是否有必要佩戴助听器提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2013年12月～2014年12月在安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科行人工耳蜗植入的患者51例，根据非植入耳是否佩戴助听器分为A、B两组，两组基本资料见表1。

表1 A、B两组人工耳蜗植入患者基本资料

51例患者均在人工耳蜗植入术后一月开机，并坚持每天佩戴人工耳蜗助听，B组坚持人工耳蜗和助听器同时助听。A组患者双耳均为极重度聋，双耳听性脑干反应(ABR)均为95 dB nHL刺激无反应波，畸变产物耳声发射(DPOAE)均未引出；B组患者均为一侧极重度聋，ABR均为95 dB nHL刺激无反应波，对侧耳ABR反应阈70～85 dB nHL，双耳DPOAE均未引出。51例患者术前均进行中耳乳突薄层CT检查、头颅及内听道MRI检查，A组4例患有中耳炎，2例有脑白质病变；B组5例有中耳炎(其中1例同时伴脑白质病变)，3例有大前庭水管综合征，其余患者术前影像学检查均无明显异常。51例患者术前希-内学习能力、格雷费斯智力测验、克氏孤独症行为量表、Rutter儿童行为问卷四方面测试结果显示，两组患儿的学习能力及精神行为无明显差异。

51例患者均在安徽医科大学第一附属医院由同一位手术医生在全身麻醉下完成人工耳蜗植入手术，术中测试神经反应遥测(NRT)反应良好，术后均未出现明显并发症，术后均正常开机，术后均在省残联或当地语言康复学校接受正规的听觉言语康复训练，平均每周5天。

1.2听觉能力评估方法

1.2.1听觉行为分级-Ⅱ评估(categories of auditory performance-Ⅱ，CAP-Ⅱ) 该量表反映患者日常生活环境中的听觉能力，其适用年龄范围广，从婴幼儿到成人均可使用，能满足患者从儿童成长为成人过程中的听觉评估需求。Nikolopoulos等[4]将患者的CAP-Ⅱ分为0～9级共10个级别，由家长根据儿童对外界所有声音的行为反应程度对其进行直观的分级评估(表2)。

表2 CAP-Ⅱ分级标准

1.2.2有意义听觉整合量表评估(meaningful auditory integration scale，MAIS) 该量表最初由美国印第安那医学院Robbins等[5]在1991年设计完成，其包括10个开放式问题，每个问题采用0～4分的五级计分方法，分别对患者使用助听设备的情况、声音的觉察能力和对声音的理解能力3个方面进行调查，0分为该情况从不发生(0%)；1分为该情况很少发生(25%)；2分为该情况偶尔发生(50%)；3分为该情况经常发生(75%)；4分该情况总是发生(100%)。满分为40分，评估得分越高，表明患儿相应的听觉能力发育越成熟。

1.2.3言语空间特性量表父母版(speech、spatial and qualities of hearing scale-parents’ version,SSQ-P)评估 Galvin等[6]提出，为了评估5～10岁患儿先后植入双侧人工耳蜗的优势，重新定义SSQ量表[5]，变更为患儿版、父母版、教师版三个版本的量表。因本研究随访的人工耳蜗植入患者年龄较小，大部分评估均由父母或监护人完成，所以采用言语空间特性量表父母版。该量表由3个部分组成：言语感知(9个问题)、空间听力(6个问题)、其他听力特性(8个问题)；其23个问题涉及以下8个方面：安静条件下的对话、吵闹条件下的对话、语境中的对话、多语言交流、定位、距离与移动、声音质量、声音识别。父母从0到10的等级线上的任意位置做一标记，例如：打叉在10的位置作标记，表示小儿能够完全做到或有问题所描述的体验；在0的位置作标记则表示小儿无法做到或不拥有问题所描述的体验；如果能做到半数，则在中点附近作一个标记。

1.3统计学方法 使用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析，采用两独立样本均数t检验分别对两组间术前、术后CAP-Ⅱ、MAIS及SSQ-P的言语感知、其他听力特性、空间听力测试结果进行比较。

2 结果

A、B两组患者术前、术后听觉能力评估得分的均值见表3，可见两组术前CAP-Ⅱ、MAIS、SSQ-P得分差异均无统计学意义(P>0.05)；而术后B组患者CAP-Ⅱ分级和MAIS得分高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；且术后B组患者SSQ-P的言语感知、空间听力、其他听力特性得分均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B两组同一组内术后CAP-Ⅱ分级、MAIS得分、SSQ-P得分均高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术前、术后SSQ-P的言语认知、空间听力及其他听力特性、CAP-II及MAIS量表得分比较(分,

注：*与A组相比，P<0.05

3 讨论

CAP-Ⅱ主要反映人工耳蜗植入者术后对自然环境声、言语声的感知及识别的反应，MAIS主要对患者使用助听设备的情况、声音的觉察能力和对声音的理解能力3个方面进行调查。本研究结果中，两组患者术前CAP-II及MAIS量表得分差异均无统计学意义，说明两组患者术前日常生活听觉能力无明显差异，但术后B组患儿CAP-Ⅱ分级及MAIS得分均高于A组患者，差异有统计学意义，可认为术后B组患者对声音的觉察能力和对声音的理解能力较A 组有优势。不同于西方语言，汉语音节包括韵母、声母及音调，音调有区别语义的作用。音调识别率在很大程度上影响患者的听觉言语觉察及理解能力，而助听装置的精细调节可提高患者的音调识别能力[7]。Kong等[8]测试了5例成年双耳双模式聆听患者,发现其中4例在双耳双模式下较单独使用人工耳蜗时具有明显的曲调识别优势。结合本研究结果说明，对侧耳佩戴助听器提高了单侧人工耳蜗植入患者的音调识别能力，从而可提高患者对声音的觉察和理解能力。

SSQ-P量表可以更加详细地评估患者日常生活中各种环境下的听觉能力。本研究结果显示术后B组患儿SSQ-得分均高于A组患者，差异有统计学意义，可认为B组患者在言语感知(安静或噪声)、空间听力(定位或距离)、其他听力特性(声音质量或声音辨别度)等方面较A组均有优势。分析其可能的原因：①相对于单侧人工耳蜗植入形成单耳听觉而言，双耳双模式助听恢复了双耳听觉(正常听力系统的基本属性)，从而避免了非植入耳的迟发性听觉剥夺效应[9]，并带来双耳听觉优势(头影效应、双耳听觉综合效应、双耳听觉压制效应)，而双耳听觉是患者拥有良好空间定位能力的基础；②根据行波学说，高频声引起的最大振幅部位在蜗底靠近前庭窗处，而低频声引起的最大振幅靠近蜗顶。Baken等[10]认为在人工耳蜗植入手术中，部分患者由于电极植入深度受限，其不能完全实现对蜗顶听神经电刺激，导致患者低频听力损失；而助听器对低频音的精细结构保留更好，可提供更好的低频信息，从而弥补了上述缺陷。双耳双模式通过声刺激(助听器)和电刺激(人工耳蜗)的协同作用来提高耳蜗时间编码的稳定性，以及双耳声电刺激的累加效应和助听器的低频信息补偿作用，提高了患者的言语识别能力，特别是噪声环境下的言语感知、言语辨别度、言语理解等听觉能力，因此，较单侧人工耳蜗植入患者更具优势[10～15]。

综上所述，人工耳蜗植入患者术后听力、声音理解力、言语感知、空间听力、言语分辨率、音乐感知等方面均有所改善，而双耳双模式助听既可提高患者双耳听觉，又可通过协同作用增加其对各频段声刺激的敏感性，使得此类患者拥有更好的听觉能力，特别是在空间定位能力、言语辨别率、言语感知(噪声环境中)等方面较单侧人工耳蜗植入具有优势，故对于非植入耳有残余听力的患者提倡双耳双模式助听。

4 参考文献

1 Kim LS, Jeong SW, Lee YM, et al. Cochlear implantation in children[J]. Auris Nasus Larynx，2010,37:6.

2 Ching TYC. The evidence call for making binaural-bimodal fittings routine[J]. Hearing Journal, 2005, 58:32.

3 Heo JH,Lee JH,Lee WS.Bimodal bebefits on objective and subjective outcoms for adult cochlear implant users[J].Korean Journal of Audiology,2013,17:65.

4 Nikolopoulos TP, Archbold SM, Gregory S. Young deaf children with hearing aids or cochlear implants: early assessment package for monitoring progress[J]. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2005, 69:175.

5 Robbins AM, Renshaw JJ,Berry SW,et al. Evaluating meaningful auditory integration in profoundly hearing-impaired children[J]. American Journal of Otology, 1991, 12(Suppl):144.

6 Galvin KL, Noble W. Adaptation of the speech, spatial, and qualities of hearing scale for use with children, parents, and teachers[J]. Cochlear Implants International, 2013, 14:135.

7 周晓琴, 陈浩, 钱宁虹,等. 采用Cool Edit Pro 2.0软件分析汉语普通话单音节词四声的时域及频域[J]. 中国组织工程研究, 2008, 12:6827.

8 Kong YY,Stickney GS,Zeng FG.Speech and melody recognition in binaurally combined acoustic and electric hearing[J].Journal of the Acoustical Society of America,2005,117:1351.

9 Firszt JB, Reeder RM, Skinner MW. Restoring hearing symmetry with two cochlear implants or one cochlear implant and a contralateral hearing aid[J]. Journal of Rehabilitation Research & Development, 2008, 45:749.

11 Li N, Loizou PC. A glimpsing account for the benefit of simulated combined acoustic and electric hearing[J]. Journal of the Acoustical Society of America, 2008, 123:2287.

12 Berrettini S, Passetti S, Giannarelli M, et al. Benefit from bimodal hearing in a group of prelingually deafened adult cochlear implant users.[J]. American Journal of Otolaryngology, 2010, 31:332.

13 Assmann P, Summerfield Q. The perception of speech under adverse conditions[J]. Listening to Speech:An Auditory Perspective,2004, 18:231.

14 Mok M, Grayden D, Dowell RC, et al. Speech perception for adults who use hearing aids in conjunction with cochlear implants in opposite ears.[J]. Journal of Speech Language & Hearing Research, 2006, 49:338.

15 Rader T,Fastl H,Baumann U.Speech perception with combined electric-acoustic stimulation and bilateral cochlear implants in a multisource noise field[J].Ear & Hearing,2013,34:324.