开放式及完壁式鼓室成形一期钛人工听骨植入的疗效观察△

史敏 刘闽,2 梁建平 陆秋天 瞿申红 李东云 唐凤珠

随着耳科手术技术不断发展，术后干耳率不断提高，听力重建逐渐成为大多数慢性化脓性中耳炎患者的手术要求。慢性化脓性中耳炎患者因病变范围不同、程度各异、听小骨破坏情况不一、手术方式不同等因素均可影响听力重建术的效果。为进一步了解不同手术方式鼓室成形术一期钛人工听骨植入对慢性化脓性中耳炎患者听力重建的效果，现回顾性分析157例(164耳)具有完整资料的开放式及完壁式鼓室成形术患者的临床资料及治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2014年2月～2016年2月在广西壮族自治区人民医院住院，由同一术者完成开放式或完壁式鼓室成形术的慢性化脓性中耳炎患者157例164耳，其中男81例(85耳)，女76例(79耳)，年龄21～64岁，平均年龄37.83±14.52岁，病程3～45年，平均23±15.07年。按手术方式及是否植入钛制听骨分为开放植入组和开放非植入组、完壁植入组和完壁非植入组。全部病例术前均行颞骨CT冠位+轴位平扫，均排除了胆脂瘤，且无明显内耳畸形及占位病变；术前纯音听阈检测均排除重度以上感音神经性聋。术前咽鼓管压力检测证实咽鼓管通畅，不通畅者先予治疗，复查通畅后再行手术治疗。各组耳数及性别分布、平均年龄、平均病程及术前听力情况见表1。

表1 各组患者耳数、性别分布、平均年龄及病程、术前听力情况

1.2手术方法 全部病例均在气管插管全身麻醉下施行手术，均采用耳后C形切口，取颞肌筋膜，铺平待干备用；分别进行开放式鼓室成形术或完壁式鼓室成形术，术中根据听骨条件选择听力重建方式。

1.2.1开放式鼓室成形术 经筛区高速电钻开放乳突，清除肉芽等病变组织，轮廓化乳突腔，开放鼓窦、上鼓室，磨低外耳道后壁，断桥，暴露和清理听小骨周围肉芽、钙化灶，探查听小骨。关节连接好且听小骨骨质无破坏者，不植入人工听骨；探查砧骨长脚与镫骨上结构不连续或假纤维连接，镫骨上结构存在者，取出残留的砧骨、锤骨，取钛质部分植入赝复物(partial ossicular replacement prothesis,PORP)一端连接镫骨上结构，另一端通过软骨连接筋膜完成鼓室成形；镫骨上结构破坏吸收而底板活动者取钛质全植入赝复物(total ossicular replacement prothesis,TORP)，一端置于底板，另一端覆盖软骨、筋膜。不符合条件者或患者不同意行听力重建者不植入钛人工听骨；均同时行耳甲腔成形。

1.2.2完壁式鼓室成形术 开放乳突，磨薄并保留外耳道后壁，沿颧弓根方向磨薄上鼓室外侧壁，开放上鼓室及上鼓室前隐窝以彻底清除病变，再联合分离外耳道皮瓣掀起鼓环，磨除外耳道后上壁骨质，充分暴露后鼓室，保留外耳道后壁及骨桥，清理病变探查听骨，根据听骨情况(方式同开放式鼓室变形术)植入或不植入钛人工听骨。

各组患者术后常规应用抗生素治疗5～7天，静脉滴注地塞米松3天(10 mg，qd)，口服黏液促排剂、类固醇激素喷雾剂喷鼻0.5～1个月,10天左右取出术腔填塞的碘仿纱条，术后定期随访，观察术腔上皮化情况、筋膜愈合情况并清理术腔，术后3个月复查纯音听阈。

1.3疗效评估 以术前及术后3个月0.5、1、2 kHz气骨导差及气骨导差缩小值评价听力重建效果，以气骨导差≤20 dB或气骨导差缩小>10 dB为听力重建成功，计算成功率。

1.4统计学方法 用SPSS 16.0统计软件分别对各组手术前后听力水平进行比较，采用成组资料T检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1所有患者术后1～3月术腔上皮化良好，鼓膜愈合好，未出现术后感染、筋膜裂缝、移植物漏出、脱位等情况，无面瘫、半规管瘘、脑膜炎等并发症发生。

2.2各组术后3个月纯音听阈及听力重建成功率比较 由表2可见，无论是开放式还是完壁式鼓室成形组，植入钛人工听骨组术后平均气骨导差、气骨导差缩小值(术后与术前气骨导差比较的差值)、听力重建成功率均明显优于非植入组(P<0.05)。

表2 术后3个月各组言语频率(0.5～2 kH)纯音听阈及听力重建成功率

注：*与同类手术非植入组比较，P<0.05

3 讨论

1952年Wullstein和Zollner围绕听骨链重建(ossicular chain reconstruction，OCR)将鼓室成形术分为五类：①仅修补鼓膜；②将鼓膜移植到未损伤的砧骨和镫骨；③镫骨上结构未损伤，鼓膜或鼓膜移植物仍可直接贴附在镫骨上；④镫骨上结构缺损，将鼓膜或鼓膜移植物连接于活动的镫骨底板上；⑤水平半规管开窗术。此后各种手术方式以及我国2004年制定的鼓室成形术分型均是以此为基础[1,2]。

随着物理、生物材料技术的发展，听骨链重建材料层出不穷，包括骨、塑料、金属丝、多孔高分子聚乙烯、生物陶瓷和钛金属等等，大多数听力重建材料由于毒性、排斥反应、细孔中带菌容易感染、形态不够精确、容易移位等使其临床应用受到限制。采用自体或同种异体骨重建听骨链虽然经济、方便，具有较好的生物相容性，术后排斥反应低，但是长期观察发现，自体骨容易发生融合，远期听力逐渐下降，较少使用[3]。钛质人工听骨由于其塑形精细，能够稳定地放置在鼓室内，体量轻巧，组织相容性好，排斥反应小，远期不宜分解，是目前听力重建材料中公认的首选材料。

以往的中耳炎手术目标为：清除病变，避免并发症的发生；干耳；重建传音结构。随着耳科手术的不断进步，中耳炎并发脑膜炎、脑脓肿及颈深部感染等几率大幅减小，术后干耳率明显提高，故单纯的乳突开放手术越来越少，而同时一期鼓室成形重建听力结构的手术越来越多。Hess-Erga等[4]通过对76例钛质听骨植入患者长达5年的随访，认为钛质听骨具有长期效果稳定，一期和二期手术成功率相似，从而推荐尽可能进行一期听力重建。Martins等[5]一项8年的病例随访结果也支持上述观点，认为一期手术可满足清除病变、重建听骨链、封闭鼓室的目的，听功能重建效果和二期手术相似。根据鼓室成形术中乳突开放的方式，将鼓室成形术分为开放式、完壁式和完桥式鼓室成形术。开放式鼓室成形术术野暴露清晰，病变清理彻底，操作相对容易[6]；但术后乳突与原外耳道形成一个大腔，需要长期清痂，术野暴露容易感染和刺激前庭器官引起眩晕。完壁式鼓室成形又称联合入路鼓室成形术(closed method tympanoplasty，combined approach tympanoplasty，CAT)，术中保留外耳道后壁和上鼓室外侧壁骨板，其优点是可以保留外耳道容积，术后听力恢复效果优于开放式手术，干耳快，不易堆积上皮[7]，但对术者的要求较高，且后鼓室暴露困难，易残留病灶。陈仁辉等[8]采用Tos改良联合进路鼓室成形术对外耳道狭小的患者进行手术，因术中向后扩大外耳道后壁，既暴露了后鼓室，又解决了术后外耳道狭窄的问题。1984年Paparella等[9]报道了完桥式鼓室乳突根治术(intact-bridge tympanomastoidectomy，IBM)，1989年王正敏[10]亦介绍了此种方法，其特征是保留骨桥但削低外耳道后壁，其视野暴露优于完壁式鼓室成形术，且可保证术后的鼓室容积，以免术后发生小鼓室影响听力。

本研究对157例164耳慢性化脓性中耳炎患者采用开放式或完壁式鼓室成形术，并对术中是否植入钛人工听骨患者的术后听力进行比较，结果显示，两种鼓室成形术中的植入组听力恢复效果均较非植入组好；本研究非植入组中，13例由于认识或经济等原因，进行了残余砧骨修整后自体听骨听力重建，其中9例听力恢复效果尚可，4例由于听骨移位出现了术后短期效果好而后下降的现象，可见，由于自体听骨容易融合、残留病变易造成复发等原因，长期效果仍需继续观察。本研究中非植入组患者的听骨病变程度大多较轻，不需要植入人工听骨，但其听力恢复结果却差于植入组，分析原因可能为：①修整残余砧骨的听力重建，其自体听骨的高度过低造成了小鼓室，或其底部形态大小不合适，不能有效地传递声能，或其植入后固定不稳导致移位；②其中部分患者按传统Ⅲ型鼓室成形术造成小鼓室；③部分单纯鼓膜修补术患者术前气骨导差小，术后气骨导差缩小范围不大；④非植入组中不植入人工听骨的原因包含部分慢性中耳炎感染时间长，造成鼓室硬化，镫骨底板活动不好的病例；⑤两窗肉芽等影响了传声功能。

慢性化脓性中耳炎听力重建手术的效果与手术方式密切相关，开放式手术操作空间大，容易彻底清理病变，但术后术腔与外界沟通，容易感染，植入物不易固定，术腔需定期清理痂皮，故目前有经验的耳科医生多采用保留外耳道的完壁式乳突根治术和完桥式乳突根治鼓室成形术，这需要手术者熟悉耳科解剖和具备娴熟操作的技巧。而降低术后感染及复发率有赖于以下几方面：一是彻底清除病变，术前根据颞骨薄层CT确认病变范围，术中正确处理上鼓室前隐窝，面神经嵴尽量磨低，面神经隐窝的暴露及后鼓室病变清理均是手术成功的关键；二是保证引流通畅，术前应确认咽鼓管通畅、功能良好，术中将筋膜覆盖咽口是术后干耳的关键，磨低外耳道底壁可方便引流和术后换药。为降低术后面瘫、鼓索神经损伤、半规管淋巴漏等并发症的发生率，需熟悉解剖和颞骨CT以及提高手术技术；术中采用耳廓薄片软骨置于人工听骨板面与鼓膜之间[11]，可防止鼓膜压迫性坏死、穿孔及人工听骨排出。

1 杨伟炎.鼓室成形术适应证选择[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996,31:67.

2 汪磊.鼓室成形术的发展[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996,31:323.

3 余力生.听骨链重建材料的历史与现状[J].中华耳科学杂志,2008,3:362.

4 Hess-Erga J,Moller P,Vassbotn FS. Long-term hearing result using Kurz titanium ossicular implants[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2013,270:1817.

5 Martins J,Silva H,Certal V, et al. Ossiculoplasty with titanium prosthesis[J].Acta Otorrinolaringol Esp,2011,62:295.

6 张治华，黄琦，汪照炎，等．开放式鼓室成形术中听骨链重建效果及其影响因素[J]．中华耳科学杂志，2010，8：244．

7 韩德旭，冯勃，韩东一.完壁式乳突根治-鼓室成形术[J].中华耳科学杂志,2004,4:289.

8 陈仁辉，郑亿庆，吴先光.Tos改良联合进路鼓室成形术短期疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014,28:944.

9 Paparella MM, Jung TTK. Intact-bridge tympanomastoidectomy[J]. Otolaryngol HNS,1984,92:334.

10 王正敏，沈雁.胆脂瘤型中耳炎的鼓室成形术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1989,24:5.

11 Dazert S， Helms J． Rekonstruktion des Schalleitungsapparates[J]．HNO，1993，41：A25．