持续正压通气治疗对重度OSAHS患者听功能的影响

李熙星 崔卫娜 马建刚 王宝山

近年来关于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者听功能改变的研究逐渐受到重视，国内外在这方面已有研究报道，但持续气道正压通气(continuous positive aerway pressure,CPAP)作为成年人中、重度OSAHS患者的首选治疗方法[1]，其对OSAHS患者听觉功能的影响少有报道，故本研究拟通过对重度OSAHS患者CPAP治疗前后的听觉功能进行检测和分析，了解重度OSAHS患者听觉损伤的特点，并探讨CPAP治疗对其听觉功能的影响，为此类患者听觉损伤的早期发现、早期诊断、早期干预提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 重度OSAHS组：参照中华医学会呼吸病学分会于2011年制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)中的诊断标准，收集2014年12月至2015年8月经河北医科大学第二医院耳鼻咽喉二科确诊为重度OSAHS且短期内接受CPAP治疗有效的患者12例(24耳)，男10例，女2例，年龄27～50 岁，平均44.59±4.12岁；病程均在5年以上，平均体重指数(body mass index, BMI)27.93±3.65 kg/m2。

单纯鼾症组：选取多导睡眠监测结果不符合睡眠呼吸暂停低通气综合征的12例(24耳)单纯打鼾患者为单纯鼾症组，其中男8例，女4例，年龄25～52岁，平均43.55±5.29岁，平均BMI26.45±3.14 kg/m2。

正常对照组：选取12例(24耳)经自述及同床者确认无睡眠打鼾症状，无慢性呼吸系统疾病的健康志愿者作为正常对照组，其中男9例，女3例，年龄30～51岁，平均45.91±6.72岁，平均BMI24.12±2.56 kg/m2。

三组年龄、BMI、呼吸暂停低通气指数(AHI)及血氧饱和度(LSaO2)见表1，其中三组间年龄及BMI值均匹配。

表1 各组年龄及BMI、AHI、LSaO2值

三组患者均无呼吸系统慢性疾病史；无高血压病史或虽有高血压病史，但通过规律口服降压药物后血压控制正常；无冠心病、脑梗死病史、糖尿病及肾病史。双耳鼓膜完整，双耳纯音听阈骨气导差小于10 dB，鼓室导抗图均为 A 型；无长期噪声接触史，无先天性听力下降及遗传性聋家族史，无耳毒性药物致听力下降史，无耳部、脑部疾病及周围神经病史，无腮腺炎、麻疹、猩红热、流行性感冒、脑膜炎等急性病毒或细菌感染史。

1.2研究方法

1.2.1检测设备 美国Alice5 系列多导睡眠监测仪，丹麦Madsen公司OB922型听力计，丹麦Madsen公司的ZO901中耳功能分析仪，美国IHS公司的SmartOAE耳声发射系统，ICS CHARTR EP脑干诱发电位仪。

1.2.2听力检测方法 OSAHS组CPAP治疗前后行纯音听阈、声导抗、畸变产物耳声发射(DPOAE)、听性脑干反应检测，单纯鼾症组和正常对照组行一次上述各项检测。

1.2.3CPAP治疗方法 OSAHS患者接受Resmed全自动呼吸机行CPAP治疗，要求患者每晚睡眠时使用CPAP 6～8小时，连续使用3个月；治疗过程中定期随访患者白天嗜睡是否改善，夜间有无打鼾等，并定期读取呼吸机内部数据卡进行疗效评定，酌情再调定CPAP压力，以保证治疗的疗效及依从性。疗效评估标准[2]：治愈：AHI<5次/小时；显效：AHI<20次/小时且降低幅度≥50%；有效：仅AHI降低幅度≥50%。

单纯鼾症组和正常对照组不予任何治疗。

1.3统计学方法 采用SPSS16.0软件对数据进行统计分析，两个独立样本的比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验，多个独立样本的比较采用单因素方差分析，组间比较，若方差齐则采用LSD检验，方差不齐则采用Dunnett’ST3检验；率的比较采用卡方检验。均以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1各组各频率纯音气导听阈比较 治疗前OSAHS组8 000 Hz处纯音听阈提高，与其它两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，其余各频率差异无统计学意义(P>0.05)；OSAHS组患者CPAP治疗前后各频率纯音气导听阈差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 各组各频率纯音听阈比较(n=24耳)

*与OSAHS组CPAP治疗前后比较，P<0. 05

2.2各组DPOAE测试结果比较 重度OSAHS组DPOAE各频率反应幅值与其它两组比较有不同程度下降，差异有统计学意义(P<0.05)，单纯鼾症组与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；OSAHS组CPAP治疗后DPOAE各频率反应幅值均有提高，与治疗前相比较，除500、750、1 500 Hz外，其余频率差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 各组各频率DPOAE幅值比较(n=24耳)

*与OSAHS组CPAP治疗前后比较，P<0. 05； △与OSAHS组CPAP治疗前比较，P<0. 05

OSAHS组CPAP治疗前DPOAE各频率检出率明显低于单纯鼾症组和正常对照组(P<0.05)，单纯鼾症组与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。OSAHS组CPAP治疗后DPOAE各频率检出率提高，与治疗前相比较差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 各组各频率DPOAE检出率(耳，%)

*与OSAHS组CPAP治疗前后比较，P<0. 05； △与OSAHS组CPAP治疗前比较，P<0. 05

2.3各组ABR检测结果比较 OSAHS组治疗前与单纯鼾症组和对照组比较，波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期及Ⅲ-Ⅴ波间期、Ⅰ-Ⅴ波间期均延长，差异均有统计学意义(P<0.05)，但Ⅰ-Ⅲ波间期及波Ⅴ反应阈差异无统计学意义(P>0.05)；OSAHS组CPAP治疗前后比较，ABR各波潜伏期、各波间期及波V反应阈差异均无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 各组 ABR各波潜伏期、波间期及V波反应阈(n=24耳)

*与OSAHS组CPAP治疗前后比较，P<0. 05

3 讨论

重度OSAHS患者自身反复间歇性低氧血症和高碳酸血症，可引起全身诸多系统的病理生理改变[3]，同样，长期低氧可导致耳蜗毛细胞的损伤[4]，相关研究还发现缺氧将增加被噪声损害的危险性[5]。另外，OSAHS 患者的慢性缺氧同样可以导致听觉神经传导功能的异常[6,7]。

耳蜗微血管作为终末血管，无侧支循环，受多种病理因素影响易发生微循环障碍导致缺血性损伤。另外，耳蜗属于高能量依赖器官[8]，对缺氧极敏感，蜗底相对于蜗顶血供更丰富、氧耗更大，对缺氧更为敏感。根据 Bekesy's部位学说，各频率声波在基底膜产生最大振幅的部位不同，低频声波引起的基底膜最大振幅部位靠近耳蜗顶，高频声波引起基底膜最大振幅部位靠近蜗底[9]；因此，OSAHS患者耳蜗功能因间歇性低氧而受损时，常首先表现为高频(>4 000 Hz)听阈提高，随着病情加重，耳蜗受损的范围及程度加大，进而引起低中频(250～4 000 Hz)甚至全频听阈提高。从文中结果看OSAHS组8 000 Hz听阈明显高于单纯鼾症组及正常对照组，而125 Hz至4 000 Hz各频率听阈与其他两组比较差异均无统计学意义，表明OSAHS患者因低氧血症、高碳酸血症所致的听力损失从高频开始，扩展高频测听能更早发现此类患者的听力损失[10]。另外，文中结果显示OSAHS患者经CPAP治疗3个月后纯音听阈与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)，是否与治疗周期尚短有关需进一步观察。

韩浩伦等[11]研究发现，虽然OSAHS患者各频率纯音听阈无明显提高，但DPOAE各频率的反应幅值较正常组均显著降低(P<0.05)，说明DPOAE幅值的改变早于纯音听阈，因而应用DPOAE可更早发现OSAHS患者耳蜗功能受损。佘万东等[6]对28例 OSAHS患者行悬雍垂腭咽成形术前后分别行瞬态诱发性耳声反射(TEOAE)和DPOAE检测，结果显示OSAHS组TEOAE的检出率为64.3%，显著低于对照组，DPOAE各频率的反应幅值和检出率也显著下降；术后6个月时，TEOAE 的检出率升高， l、2、4、6、8 kHz DPOAE波幅显著升高，2、4 kHz处DPOAE检出率提高，差异有统计学意义。本研究结果显示，与单纯鼾症组及正常对照组相比，CPAP治疗前，OSAHS组DPOAE各频率反应幅值不同程度下降，各频率检出率明显降低，说明OSAHS引起耳蜗慢性缺氧，导致耳蜗各回外毛细胞功能均受到了不同程度的损伤，从而影响耳蜗功能；而OSAHS组患者CPAP治疗3个月后DPOAE的检出率较治疗前提高，各频率反应幅值(除500、750、1 500 Hz外)较治疗前升高，差异显著，表明CPAP治疗改善了低氧血症，有利于受损的外毛细胞功能恢复，从而改善耳蜗功能。

OSAHS患者睡眠时呼吸暂停与低通气所致的低氧与高碳酸血症可能导致听觉传导通路的神经递质合成障碍是其ABR异常的病理生理学基础[12]，有学者研究无创正压通气治疗前后OSAHS患者ABR的变化，如：皮丽宏等[13]对32例重度OSAHS患者持续正压通气治疗前后及20例正常对照组分别行ABR测试，发现重度OSAHS患者波Ⅰ、Ⅴ潜伏期及Ⅲ-Ⅴ波间期较对照组延长；经CPAP治疗后OSAHS组ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ各波间期与治疗前比较无显著差异(P>0.05)；张宝林等[14]比较34例(68耳)OSAHS患者CPAP治疗前后ABR测试结果，显示CPAP治疗后波Ⅲ潜伏期较治疗前缩短，Ⅰ-Ⅲ波间期较治疗前缩短，Ⅲ-Ⅴ波间期较治疗前延长而Ⅰ-Ⅴ波间期无明显变化。本研究结果显示OSAHS组CPAP治疗前与单纯鼾症组及对照组比较，波 Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 潜伏期及Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波间期均延长，且差异均有统计学意义(P<0.05)，Ⅰ-Ⅲ波间期差异无统计学意义(P>0.05)；经过3个月CPAP治疗后，OSAHS组波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波间期与治疗前相比差异均无统计学意义(P>0.05)。分析其原因，OSAHS导致机体长期间歇性低氧、血液动力学改变，造成耳蜗功能、听觉中枢、传导通路的损害，可导致从蜗神经上橄榄核到下丘脑整个听觉通路兴奋传递的延迟，使ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期均延长， Ⅰ-Ⅴ波间期延长；本组OSAHS患者ABR Ⅲ-Ⅴ波间期延长，而Ⅰ-Ⅲ波间期无显著延长，考虑可能与脑干的不同部位对缺氧的敏感性不同，蜗神经至上橄榄核段可能对缺氧不敏感，或对缺氧的耐受力较好有关；本组重度OSAHS患者经CPAP治疗3个月后ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期及各波间期较治疗前无明显变化，考虑可能是长期缺氧，脑干结构和功能的改变在短时间治疗期内不易恢复或者不可逆所致，尚待进一步观察研究。

综上所述，成年人重度OSAHS患者多存在听功能受损，CPAP治疗通过持续向气道增加一定程度的正压，维持肌肉的张力，防止上气道塌陷导致的呼吸阻塞，另外还可以通过迷走神经传入及其反馈机制，使上气道开放肌群作用增加，保持上气道开放，从而起到纠正呼吸暂停、改善缺氧的作用；随着缺氧状态的改善，耳蜗外毛细胞血供及氧供增加，耳蜗功能得到一定程度的改善。另外CPAP治疗解除了OSAHS患者重度鼾声，从而避免鼾声作为噪声对内耳的损伤也可能起到保护听功能的作用。但是关于CPAP治疗后耳蜗功能的恢复是否一定随着缺氧恢复时间的延长进一步好转，以及脑干听觉传导通路的功能是否能够随CPAP治疗时间的延长有所恢复尚有待进一步研究。

1 何权瀛,陈宝元.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)[J].中华全科医师杂志,2015,14:509.

2 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊断和外科治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:95.

3 Inoguchi K,Yokoe T,Tanaka A,et a1.Association between lipid peroxidation and inflammation in obstructive sleep apnea [J3]．Eur Respir J,2006,28:378.

4 Mazurek B,Winter E,Fuchs J,et a1. Susceptibility of the hair cells of the newborn rat cochlea to hypoxia and ischemia[J]．Hear Res,2003,182:2.

5 Chen GD.Effect of hypoxia on noise-induced auditory impairment[J]．Hear Research,2002,172:186.

6 佘万东,张倩,陈峰,等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合症手术前后耳声发射的观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39:48.

7 Muchnik C,Rubol Y,Zohar Y,et a1. Auditory brainstem response in obstmetive sleep apnea patients[J]. J Basic Clin Physiol Pharmaeol,1995,6:139.

8 Nuttall AL.Sound-induced cochlear ischemia/hypoxia as a mechanism of hearing loss[J].Noise & Health,1999,2:17.

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10 Nagy JL,Adelstein DJ,Newman CW,et a1.Cisplatin ototoxieity: the importance of baseline audiometry[J].Am J Clin Oneol,1999,22:305.

11 韩浩伦,吴玮,屈昌北,等.畸变产物耳声发射在重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的特点及其临床意义[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2011,19:261.

12 Muchnik C,Poabel Y,Zohar Y,et a1.Auditory brainstem response in obstructive sleep apnea patients[J].J Basic Clin Physiol Pharmacol,1995,6: 139.

13 皮丽宏,郭明丽,王俊阁,等.重度OSAHS患者持续正压通气治疗前后ABR及静态姿势描记结果分析[J].听力学及言语疾病杂志,2011,19,220.

14 张宝林,李秀琴. 经鼻持续正压通气对OSAHS患者 ABR的影响[J].听力学言语疾病杂志， 2005, 13:170.