经直肠腔内三维超声诊断肛瘘的临床价值研究

梁英级+吴静+邓玉莲+黄淑卿+林玉涓+余剑波

【摘要】 目的：探讨经直肠腔内三维超声在肛瘘术前诊断中的临床价值。方法：选取2016年

1月-2017年8月本院收治的肛瘘患者53例，按检查方式不同分为三维超声组（EAUS组）30例和二维超声组（TRUS组）23例，分别在术前接受不同的检查，在检查后5 d内进行手术治疗。以手术结果作为最终标准，对比两组的术前诊断结果。结果：53例患者经手术后证实均存在肛瘘内口，EAUS组术前诊断正确率为93.3%，明显高于TRUS组的56.5%（P<0.05）；在不同分型瘘道诊断中，EAUS组对括约肌间型、经括约肌型、括约肌外型及括约肌上型的术前诊断正确率均高于TRUS组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）；手术证实53例患者存在支瘘者34例，EAUS组术前诊断正确率为89.5%，明显高于TRUS组的53.3%（P<0.05）。结论：EAUS所独有的三维立体成像技术对于肛瘘诊断具有独特优势，对于肛瘘内口、肛瘘支瘘的诊断效果均优于TRUS，可作为肛瘘术前检查的有效的诊断技术在临床进行推广。

【关键词】 经直肠腔内三维超声； EAUS； 肛瘘； 临床价值

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of transrectal three-dimensional ultrasound in preoperative diagnosis of anal fistula.Method：53 cases of anal fistula admitted in our hospital from January 2016 to August 2017 were selected，according to different examination methods，they were divided into 30 cases of three-dimensional ultrasound group（EAUS group） and 23 cases of two-dimensional ultrasound group（TRUS group），underwent different examinations before surgery，and underwent surgical treatment within 5 days after the examination.The final outcome was surgical outcome，and the results of preoperative diagnosis of two groups were compared.Result：53 patients were proved to have anal fistula after surgery，the accuracy rate of preoperative diagnosis of EAUS group was 93.3%，which was significantly higher than TRUS group of 56.5%（P<0.05）.In the diagnosis of different types of fistula，the accuracy of preoperative diagnosis of sphincter type，sphincter type，sphincter shape and sphincter type of EAUS group were higher than those of TRUS group，the differences were not statistically significant（P<0.05）.34 patients were proved to have branch fistula after surgery，the accuracy rate of preoperative diagnosis of EAUS group was 89.5%，which was significantly higher than 53.3% of TRUS group（P<0.05）.Conclusion：The unique three-dimensional imaging technique of EAUS has unique advantages in diagnosis of anal fistula，the diagnosis of anal fistula and branch fistula are better than those of TRUS，can be used as an effective diagnostic technique for preoperative anal fistula examination and is popularized in clinical practice.

【Key words】 Transrectal three-dimensional ultrasound； EAUS； Anal fistula； Clinical value

First-authors address：Jiangmen Wuyi Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.012

肛瘺是指直肠肛管与肛门周围皮肤之间的感染性通道，外口位于肛周皮肤，内口位于肛管齿状线，内外口之间形成由纤维组织构成的肉芽组织管腔[1]。肛瘘约占肛肠疾病的25%，仅次于痔，多见于青壮年，男性多于女性[2]。目前一致认为手术是治疗肛瘘最有效的方法[3]。但由于肛瘘所涉及到的结构较复杂，导致手术治疗复发率较高。内口的术前诊断不准确、对瘘管走形及其与肛周括约肌的关系不明确、术中或术后处理不当都是造成术后复发的常见原因[4-5]。因此，肛瘘手术前的检查与诊断尤为重要。准确的术前检查有助于提高肛瘘手术成功率，降低复发率，减轻患者的生理与经济负担[6]。目前肛瘘的术前检查方法有多种，各有优势与劣处。瘘管造影对肉芽组织充填或粘连的瘘管显影效果不佳，无法对此类患者的肛瘘走形及支瘘与肛周括约肌间的关系作出明确判断[7-8]。多层螺旋CT成像技术能清晰地显示内口位置、其与肛管括约肌间的关系，但对于瘘管与括约肌复合体及盆底肌肉间的关系难于判断，此外，对于瘘管不畅的肛瘘亦无法做出明确诊断[9]。MRI对于软组织的分辨率较高，成像范围较大，可明确肛瘘与肛周括约肌的关系、肛提肌上方的病变部位等，但价格昂贵，且耗时较长。肛管直肠内二维超声简单易行且价格低廉，在多数医院均可开展，但其无法显示瘘管长度以及走形全态。相对于二维超声，三维超声是将连续不同平面的二维图像进行计算机处理，最终获得一个重建的有立体感的图形[10]。在肛瘘的术前检查中，可对肛瘘内口位置、瘘管走形及其与肛周括约肌的关系作出准确的判断，为手术治疗提供可靠依据[11]。本研究以49例肛瘘患者为例，对经直肠腔内三维超声在疾病诊断中的价值进行了分析与讨论，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年8月本院肛肠科收治的肛瘘患者53例为研究对象。其中男

32例，女21例；年龄23～43岁，平均（29.1±3.7）岁。纳入标准：经检查和诊断符合肛瘘诊断标准的患者；年龄20～50岁；自愿参加本次研究的患者。排除标准：合并直肠癌或活动消化性溃疡病史者；非肛腺感染导致的肛瘘患者；孕妇或伴有其他严重脏器功能障碍患者。按检查方式不同分为三维超声组（EAUS组）30例和二维超声组（TRUS组）23例，EAUS组男18例，女12例，年龄23～42岁，平均（28.9±3.4）岁；TRUS组男14例，女9例，年龄23～43岁，平均（29.2±3.8）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 两组分别在术前接受不同的检查，在检查后5 d内进行手术治疗。以手术结果作为最终标准，对比两组的术前诊断结果。TRUS组行普通二维超声检查。EAUS组应用迈瑞DC-8EXP型超声诊断仪，配备线阵探头L12-3E及腔内三维探头DE10-3E进行肛部检查，频率为6～15 MHz。嘱患者检查前排空大便，灌肠，取左侧卧位，屈髋屈膝，充分暴露肛周，常规检查肛周后，将探头周围涂抹耦合剂，肛管内注入10 mL耦合剂，三维超声探头套上安全套，排空套内空气，使耦合剂均匀分布于探头；将探头缓缓插入肛管直肠，寻找瘘道最高点，以最高点作为探头成像顶端，做一次三维成像。再由外口常压推注3 mL过氧化氢（10%），做一次三维成像。再以高压注入过氧化氢，做一次三维成像。存储三维容积图像，采用断层超声成像模式分析图像。

1.3 观察指标 观察两组患者的肛瘘内口、不同分型瘘道以及肛瘘支瘘的正确诊断率。根据《肛瘘临床诊治指南（2006版）》对肛瘘类型进行划分，其中括约肌间型：瘘管位于括约肌间隙延伸，瘘道末端位于外括约肌和皮下组织，外口肛门周围，可辨认邻近瘘道和继发瘘管；经括约肌型：瘘管穿越内、外括约肌，根据穿越外括约肌的位置分为高、中、低位；括约肌外型：瘘管位于括约肌侧面，内口位于直肠内，局部肠壁溃疡；括约肌上型：瘘管穿过坐骨直肠间隙、肛提肌及内括约肌进行直肠，形成内瘘口[12]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肛瘘内口术前诊断正确情况比较 53例患者经手術后证实均存在肛瘘内口；EAUS组术前诊断正确率为93.3%，明显高于TRUS组的56.5%，比较差异有统计学意义（ 字2=10.072，P=0.002），见表1。

2.2 两组患者不同分型瘘道术前诊断正确情况比较 在不同分型瘘道诊断中，EAUS组对括约肌间型、经括约肌型、括约肌外型及括约肌上型的术前诊断正确率均高于TRUS组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组肛瘘支瘘术前诊断正确情况比较 手术证实53例患者存在支瘘者34例；EAUS组术前诊断正确率为89.5%，明显高于TRUS组的53.3%，比较差异有统计学意义（ 字2=5.625，P=0.018），见表3。

3 讨论

肛瘘是临床常见的肛周疾病，严重影响患者的正常生活，手术是治疗肛瘘的最有效的方法，但术后复发率较高。术前诊断不明确及术中处理不当是造成高复发率的重要原因之一，因此明确的术前诊断结果对于提高手术成功率、降低术后复发具有重要意义。

超声检查是肛瘘诊断简捷、可靠的影像学方法，价格低廉且操作简单，被患者广泛接受。同时超声显像对软组织分辨率高，可依据检查结果对肛瘘进行分型，定位内口，为手术提供指导[13]。但二维超声只能反映病变的二维断面，对疾病形态的整体性反映不佳，对复杂病变结构的认识不够准确[14]。近年来经直肠三维超声开始应用于临床，其在保留二维超声成像所有信息的同时，可以提供非常形象、直观的三维立体图像，显示感兴趣区的立体形态、内部结构、表面特征和空间位置关系，立体显示肛管直肠各层解剖结构，做到精确测量容积和体积，发现肛瘘的内口和窦道走行，有助于疾病的定位、定性、定量诊断[15]。经直肠三维超声是在二维超声的基础上发展起来的。肛瘘的瘘管声像图上整体表现为管状低回声或低-无回声，边界清晰，内见无回声及高回声光斑间杂[16]。二维超声仅能从二维切面观察病变部位及瘘管走形，而经直肠三维超声运用三维立体成像技术，可从多角度进行观察，从而得到更加准确的病灶信息，为手术治疗提供参考依据[17]。

本研究结果显示，53例患者经手术后证实均存在内口，EAUS组术前诊断正确率为93.3%，明显高于TRUS组的56.5%（P<0.05）；在不同分型瘘道诊断中，EAUS组对括约肌间型、经括约肌型、括约肌外型及括约肌上型的术前诊断正确率均高于TRUS组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）。三维肛管直肠腔内超声可同时从多个角度获取病变部位的超声图像，得到二维超声所不能提供的第三平面和结构间的空间关系，完整直观地显示与括约肌的关系以及瘘管的走行，对于瘘管是否穿过肛管内括约肌及黏膜层的连续性做出准确判断，进而对内口位置做出准确的定位[18]。同时EAUS在三维空间内多角度多切面的观察，对瘘管的走行与分布，主管、支管与括约肌的关系进行追踪，因此对支瘘的诊断准确率较高[19]。本研究手术证实53例患者存在支瘘者34例，EAUS组术前诊断正确率为89.5%，明显高于TRUS组的53.3%（P<0.05），与文献[20]报道一致。

在肛瘘类型的术前诊断方面，有报道指出EAUS对高位复杂性肛瘘的诊断效果不佳，但近年来随着技术的改进，人们对其进行了不断完善。如将EAUS与直肠内水囊相结合的方法，从而有效避免了因探头与直肠黏膜层贴合不紧而产生伪像的缺陷，同时水囊也可为高位复杂性肛瘘的检查提供了透声窗，可减少声衰，使显像更清晰；此外也可将EAUS与造影剂结合，当造影剂由外口注入瘘管时会有气泡产生，造影剂可借由气泡所形成的压力穿过狭窄的瘘管，使回声增强，进而改善观察结果，有效弥补了EAUS对高位复杂性肛瘘诊断的不足，提高了诊断准确率。endprint

综上所述，EAUS所独有的三维立体成像技术对于肛瘘诊断具有独特优势，对于肛瘘内口、肛瘘支瘘诊断效果均优于TRUS，虽对高位复杂性肛瘘诊断效果不佳，但可通过与直肠内水囊或超声造影剂相结合的方法进行弥补和完善，使此项技术更趋于高效与实用，因此可作为肛瘘术前检查的有效的诊断技术在临床进行推广。

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（收稿日期：2017-08-21） （本文编辑：董悦）endprint