肛瘘八问

夏泽华

肛瘘是很古老的疾病，在《山海经》中就早有记载。如今，在肛肠科门诊，每天有大量肛瘘患者向医生发问：肛瘘是什么病？肛瘘是怎么得的？我的肛瘘属于高位还是低位？病情严不严重？由于对肛瘘缺乏认识、羞于倾诉，患者常身陷焦虑和痛苦中。

一问：肛瘘是怎样形成的

肛瘘是肛周感染的后遗症。由肛腺感染是导致肛周感染的主要原因（占90%以上）。90%以上的肛周感染最终都会形成肛瘘。引起肛周感染的其他原因包括异物、外伤等，多不会形成肛瘘。

肛腺开口于肛管中段齿状线上方、肛隐窝的底部，腺管向外穿过黏膜下层、内括约肌层，最远可能到达内外括约肌之间。腺管内有鳞状上皮和杯状细胞（具有分泌功能），一旦腺管开口堵塞，其中的分泌物和粪便残渣就会引发感染。形成肛瘘有两个条件：一是肛腺感染;二是肛腺感染后，腺管内伴近隐窝段上皮残留，导致腺管难以闭合。

人体有3～10个肛腺，均匀分布在肛门的12个点位。有的肛隐窝内没有肛腺开口，有的肛隐窝内有多个肛腺开口。因此，肛周有些部位不会形成肛瘘，有些部位的肛瘘可能有多个内口。

二问：肛周脓肿与肛瘘是一回事吗

肛周脓肿与肛瘘的病因、原发病灶、感染扩散路线均相同，且可相互转化，故肛周脓肿及肛瘘是同一种疾病的不同阶段。值得注意的是，90%以上的肛周脓肿会变成肛瘘。

当肛周脓肿自行溃破或切开引流后，可能出现以下3种结局：①溃口不能闭合，3周后肛瘘形成;②溃口闭合，短时间内再次形成脓肿;③溃口闭合，保持很长一段时间的稳定，但仍会复发。

三问：肛瘘如何确诊

详尽的病史有利于提高诊断的准确性。患者应向医生描述病史：发病持续时间、有无发热、肿块范围、脓液量、肿块消退时间、诊治过程、肛门周围先有痛感还是先有肿块、肿块是手术切开还是自行破溃等。

随后，医生会观察患者肛周情况，包括肛瘘外口的位置、脓肿手术形态等;做肛门指检，以了解肛门括约肌情况、肛瘘内口的位置、肛管直肠环是否硬化等。若直肠环硬化，常提示为高位复杂性肛瘘;若在直肠壁摸到炎性结节，常提示伴有高位肌间瘘。

影像学检查主要包括肠镜检查、直肠超声及磁共振检查。对于复杂性肛瘘，肠镜检查能排除克罗恩病、溃疡性结肠炎引起的肛瘘，还能发现肛瘘的内口。经肛管直肠超声诊断肛瘘的准确率超过80%，能准确定位肛周深部脓肿。磁共振（MRI）对复杂性、深部肛瘘的诊断准确率高，尤其能精确显示肌间瘘管，还可较准确地显示高位复杂性肛瘘的瘘管扩散路径。

肛瘘的诊断应该包括以下几点：肛瘘的位置，单纯性还是复杂性，高位还是低位，肛提肌以上还是以下，肛瘘的范围，是否合并其他类型的肛瘘，肛瘘的内口的位置，是否有多位置的内口。

四问：肛瘘如何分类

国内以肛瘘的瘘管是否超过肛门外括约肌的深部（相当于瘘管超过齿状线平面），将肛瘘分为低位及高位。此外，肛瘘又有单纯性及复杂性之分。还有一种Parks分类法，将肛瘘分为4大类及14亚类。4大类肛瘘分别为：括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。Parks分类法不仅对临床实践具有指导意义，对认识及理解高位复杂性肛瘘具有重要的指导价值。

五问：肛瘘手术怎么做

肛瘘手术主要是清除或关闭肛瘘内口，引流肛瘘的主管及支管，杜绝感染来源，使管道闭合。肛瘘手术分为传统手术及微创手术。

传统手术以瘘管切开切除术为主，将外口与内口之间的管道全部切开或切除，清除瘘道及炎性增生组织。低位肛瘘患者的所有瘘管都位于齿状线水平以下，需要切开齿状线以下的内括约肌、联合纵肌、外括约肌浅部、皮下部等。高位肛瘘患者齿状线以下的部分应全部切开，高位部分进行切割、挂线治疗。低位肛瘘手术对肛门影响较小，高位肛瘘因需要切开肛管直肠环，对肛门形态及功能影响较大。

微创手术是通过不同的手术方法或器械，以尽量少或不切开肛门括约肌，达到关闭内口、清除瘘管、治愈肛瘘的目的。微创手术方法主要有：生物胶封堵术、异种生物补片、皮瓣推移术、肌间瘘管结扎术、视频辅助下瘘管手术。不过，由于这些手术方式操作复杂、影响因素多、治愈率不高，目前尚未成为肛瘘的主流术式。

六问：分期手术好还是一次性根治手术好

肛周脓肿的手术治疗方式有两种：一种是分期手术，先行肛周脓肿切开引流术，術后经换药，待炎症消退、瘘管明确后，再行肛瘘手术;另一种是一次性根治手术，就是在行肛周脓肿切开引流的同时切除内口，或完全开放创面，或行肛瘘挂线，或行创面缝合。尽管从理论上说，肛瘘一次性根治术是可行的，部分肛肠科医生认为一次性手术能缩短病程、减少费用。不过，我们主张肛瘘患者还是分期手术为好，因为脓肿期炎症范围较大，周围组织充血水肿，不利于准确寻找肛瘘内口，容易形成假道，导致手术失败;肛管周围肌肉组织水肿，术后局部水肿消退缓慢，愈后瘢痕硬化变形，恢复时间长;对一些复杂、高位的脓肿，一次性根治手术可能使病情变得更加复杂，处理更困难。

七问：肛瘘术后很容易复发吗

肛瘘术后再发，应弄清是复发，还是新发，这是两种完全不同的情况。肛瘘复发，指的是手术创面未完全愈合或再次出现红肿、疼痛、皮肤破溃流脓等。肛瘘新发，指的是手术切除的肛瘘完全愈合，再次发生的肛瘘与手术无关。越复杂、位置越高的肛瘘，术后复发率越高。

八问：肛瘘该如何预防

肛瘘是一种常见病、多发病，仅5%左右的肛瘘属于难治性肛瘘，患者不必过分担心。肛瘘的预防远比治疗重要。

日常生活中，应注意清淡、规律饮食，不暴饮暴食，不过度劳累，及时治疗慢性结肠炎、慢性腹泻、炎症性肠病等，以免诱发肛周脓肿。一旦发生肛周脓肿，患者应尽早去医院诊治，及时切开引流。一般地说，低位脓肿发病后4天、高位脓肿发病后7天，即可切开引流。特别是高位脓肿或肛周红肿、疼痛剧烈时，不应等到皮肤触及波动感时再切开引流。需要提醒的是，发生肛周脓肿后，患者坐下时应轻柔，切勿突然施加压力，以防脓肿向深部溃破，形成更复杂的肛瘘。