桡骨远端骨折内固定术后并发腕管综合征56例临床分析

渠 刚，余伦红，苏 森，马智强，杨家辉

桡骨远端骨折（disial radius fractures，DRF）在临床上较为常见，尤其多见于老年人。近年来，随着人们生活水平的提高及患者对功能恢复需求的提高，越来越多的DRF接受手术治疗，切开复位内固定术是目前最常用的手术方法[1]。腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是 DRF 内固定术后常见的并发症之一，严重影响患肢功能。本研究对医院近年来诊治的DRF内固定术后并发急性CTS（ACTS）56例的临床表现、治疗及预后情况进行回顾性分析，为提高DRF内固定术后并发ACTS的诊治水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 从2011年1月～2016年12月医院住院病案资料库中，检索DRF内固定术患者共计986例，以其中术后并发ACTS患者56例为研究对象，其中男性 32例，女性 24例，年龄 58～82（68.2±10.6）岁。DRF均采用切开复位T型钢板内固定术，术后给予石膏固定。ACTS发生于术后3～11（5.6±2.4）d。

1.2 治疗方法 ACTS发生后，首先进行非手术治疗，主要方法包括小夹板固定、局部封闭、制动、非甾体类抗炎药、物理康复治疗等。非手术治疗1 w后，症状无明显缓解者24例，给予手术治疗，行腕横韧带切开腕管减压术。手术切口采用小鱼际桡侧缘凸向尺侧的弧形切口，将掌长肌腱及桡侧腕屈肌肌腱分别向两侧牵开后，暴露正中神经及腕横韧带，沿正中神经的尺侧由近及远切开腕横韧带，以免损伤正中神经回返支。探查腕管内的情况，如正中神经与周围的肌腱滑囊粘连，则小心松解。腕横韧带切开后不需重建，止血彻底后缝合伤口。术后短臂石膏固定手于伸腕位7～9 d。然后去掉石膏，开始主动活动及康复训练。

1.3 疗效判定 所有患者术后进行为期3个月的随访，分别于术后1、3个月进行腕关节功能评定，评定标准参照文献[2]提出的CTS术后功能评定标准，采用优、良、可、差4级评分法，总得分18～12分为优，11～8 分为良，7～4 分为可，≤3 分为差。

2 结果

2.1 ACTS临床表现 56例并发ACTS患者均表现为食指、中指和无名指麻木、刺痛或烧灼样痛，夜间加剧，向肘部及肩部放射。其中23例出现拇指外展功能受损，在端物或提物时突然失手。主要体征：Tinel征阳性48例（85.7%），即在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位，拇、食、中三指有放射痛；止血带试验阳性42例（75.0%），即将血压计袖带系于腕部，充气到收缩压＞150 mmHg，持续30～60 s即能诱发手指疼痛；Phalen试验阳性36例（64.3%）；即手腕关节极度屈曲60 s后，手指感觉异常加重；屈腕试验阳性32例（57.1%），即双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，两腕自然掌屈时出现疼痛。

2.2 治疗效果 治疗1及3个月后，腕关节功能评定均无差者。治疗后1个月，功能可4例（7.1%）；治疗后3个月，功能可2例（3.6%），均为非手术治疗患者，其余患者均为优或良。见表1。

3 讨论

DRF并发ACTS是各种原因导致正中神经受到直接或间接损伤，使正中神经充血、水肿、受压等，主要与治疗方法有关，手术切开钢板内固定较非手术切开石膏外固定的ACTS的发生率降低[3]。但有报道指出，手术切开内固定治疗DRF后，ACTS的发生率可高达42.86%[4]。本组资料中，ACTS的发生率为5.7%，较上述文献报道低，这可能与病例选择及术后处置不同有关。

表1 DRF内固定术后并发ACTS患者治疗后功能评定[n（%）]

ACTS的主要表现为正中神经受损，导致其所支配区域麻木、疼痛、肌肉萎缩无力等[5]。本组患者主要症状为食指、中指和无名指麻木、刺痛或烧灼样痛、拇指外展功能受损等，主要体征有Tinel征阳性、止血带试验阳性、Phalen试验阳性、屈腕试验阳性。因此，对于DRF切开内固定术后，应密切观察患者有无上述临床症状及体征的出现。一旦出现，应考虑ACTS的可能，并及时给予合理治疗。

ACTS的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗两大类，前者主要包括局部封闭、关节制动，后者主要包括腕管切开、正中神经松解[6]。本组56例ACTS患者首先进行非手术治疗，主要为制动、局部封闭、以及非甾体类抗炎药和物理治疗。对非手术治疗1 w后效果不明显者，结合患者意愿采用手术治疗。从治疗的效果来看，无论手术或非手术治疗，总体优良率达90%以上，预后较好，与文献报道相似[6]。吴作培等[7]采用手术方法治疗DRF术后并发ACTS患者14例，神经卡压症状在术后3～50 d内完全恢复。本组手术治疗24例，术后3个月内功能均恢复至优或良，可见手术治疗ACTS疗效可靠。

另外，有研究报道，DRF术后物理康复治疗有助于减少和预防ACTS的发生[4]。近年来有应用小切口腕横韧带切开治疗ACTS的报道，更加具有微创的优势[8]。

总之，DRF内固定术后并发ACTS表现为正中神经支配区域的麻痛感，术后应密切观察，及时发现，经合理治疗后，ACTS预后较好。

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