养老服务定价模式的现状及启示

马晓雯 谢 红

(北京大学护理学院，北京 100083)

老龄化的日趋严重及家庭结构的改变，使传统的家庭养老逐渐向社会化养老过渡。养老机构作为社会化养老的重要组成部分，可以为老人提供专业化照料，提高老人生存质量，缓解家庭照顾负担；同时还为老人提供一个社交、娱乐的平台，丰富老人的生活，提供精神慰藉。机构养老服务需求激增，使各类型养老机构数量急增。在数量快速发展的同时，养老机构在运行与管理方面面临诸多困难，由于缺乏科学的调研为依据，大多数养老机构在养老服务成本、收费等方面缺乏必要信息支持，仅凭经验自主定价，缺乏科学指导，不仅会导致养老产业投资风险较大，不利于养老服务市场的健康发展；同时，也不利于政府对养老服务市场监管。国外机构养老服务较为成熟的国家和地区均制定了较为合理的收费方案，配合养老服务的标准化监管，使养老服务与运营更加公开、透明，便于养老服务投资与运营商、政府和老人3方对机构养老服务认识的统一，有利于养老服务供需平衡的调节。养老服务收费方案是建立在对养老服务基本运行成本测算基础上，根据老年人的状况，划分不同服务等级，依据各等级服务来测算基本收费水平。本文对养老服务成本和费用的测算、服务等级划分及养老服务费用的影响因素进行综述。

1 养老服务成本和费用核算的基本方法

目前较为成熟的养老机构费用核算方法来自以美国、英国为代表的将入住老人的评估等级与服务所需工时结合进行测算的方法。以美国为例，美国长期照护机构普遍采用资源利用划分的不同健康状况按所需护理工时的多少依次排列，所需工时较多者划分至较高级别群组，所需工时较少者划分至较低级别群组，从而开发出了按等级划分的资源利用分组系统〔1〕。1995～1997年，美国在12个州、154家专业护理机构中进行工时测量，测量24 h不同级别老人所需护理时间及治疗时间，从而得出护理、治疗及相关服务的收费标准，再将这个收费标准根据提供服务的护士类型(注册护士、操作护士、护理员)及治疗师类型(职业治疗师、物理治疗师、言语治疗师)薪金的不同进行调整，即注册护士×1.41，护理员×0.59；物理治疗师×1.32，职业治疗师×1.23，言语治疗师×1.16，物理治疗助理×0.87，职业治疗助理×0.81，言语治疗助理×0.61〔2〕。从而开发出了不同入住者级别对应不同服务费用的费用核算方法。目前资源利用分组已经更新至第四版(RUG-Ⅳ)〔3〕。此养老服务定价模式具很大普遍性，其他养老服务发达的国家和地区，如英国、日本、澳大利亚、中国台湾等地，其测算的基本思路与方法与美国基本相同。

2 养老服务费用的级别划分

2.1美国 美国长期照护机构普遍采用费用级别划分方法是RUG-Ⅳ，RUG-Ⅳ根据临床特征及健康状况分为8组，根据日常生活能力、情绪、康复状况等指标进一步划分等级共66级。通过RUG-Ⅳ可以测量出每个入住者所需照顾及服务的强度，再将此强度的大小转化为收费的高低〔2〕。每一级的入住者所需资源相似，故而费用也相近。

2.2澳大利亚 普遍采用老年护理评估表(ACFI)对入住者进行分级，根据不同级别所需服务水平确定日常护理费。ACFI包含12个问题，主要反映入住老人日常生活能力、行为、复杂健康照顾等方面。根据ACFI的标准，将所需的照顾分为4级，即无、低、中、高。再分别制定日常生活、行为、复杂健康照顾需要三方面无、低、中、高四级收费标准，三方面费用相加为入住老人的日常护理费〔4〕。

2.3日本 主要采用介护保险分级。有养老服务需求的老年人可提出申请，接受调查员对其身体及认知功能调查，审查委员根据调查结果进行级别判定。介护保险由低到高分“自立”、“需要援助”、“需要护理”为3级，只有“需要护理”等级的老人可以接受机构介护。“需要护理”等级又分为5个子级别，级别越高护理程度越高。不同等级所需护理时间不同，月护理费用也不同。一级护理主要针对站立或步行不稳定的老人，排泄、洗澡等需要部分服务，月护理费为9 804元(17万日元)；二级护理主要针对站立困难的老人，排泄等需要服务，月护理费约11 533元(20万日元)；三级护理主要针对不能站立的老人，翻身、排泄、洗澡、穿衣等需要完全服务，月护理费约14 994元(26万日元)；四级护理主要针对排泄、洗澡、穿衣等需要全面服务的老人，月护理费约17 878元(31万日元)；五级护理主要针对日常生活需要全面护理的老人，月护理费用约20 185元(35万日元)〔5〕。

2.4中国香港地区 中国香港地区根据《安老院条例》，社会福利署于2000年11月开始推行“安老服务统一评估机制”，由认证的评估员根据老人在护理方面的需要对其进行分级〔6〕。评估的结果用来决定适合老人入住的养老机构的类型，老人只能申请与评估结果相对应级别的养老机构。中国香港的养老机构根据老人不同程度的护理需要，有4种不同的类型，从最低护理程度到最高护理程度分别为长者宿舍、安老院、护理安老院、护养院。长者宿舍每月收费417元(502港元)；安老院中，残疾长者生活津贴受助人每月收费为1 252元(1 506港元)，非伤残津贴受助人为1 188元(1 429港元)；护理安老院中，伤残及长者生活津贴受助人每月收费1 508元(1 813港元)，非伤残津贴受助人每月收费1 335元(1 605港元)，护理安老床位每月收费1 663元(2 000港元)，政府通过投标提供资助合约的养老机构每月收费1 663元(2 000)港元；护养院每月收费为1 658元(1 994港元)，政府通过买位计划购买的私营护养院的床位每月收费位1 663元(2 000港元)〔6〕。

3 养老服务费用的影响因素

3.1美国 美国的养老机构种类繁多，有生活辅助照顾机构、护理院、专业护理院及持续照料养老社区等。生活辅助照顾机构只提供非医疗的生活照顾服务，收费低于其他类型的养老机构，膳宿条件、服务范围、地理位置是主要影响因素〔7〕。护理院和专业护理院可提供专业医疗护理服务，其中专业护理院护理程度高于护理院，收费也高于护理院。持续照料养老社区集居住、生活服务、专业护理服务于一体，除每月缴纳的费用外，还需缴纳一大笔入门费〔从最低6.5万元(10万美元)到超过65万元(100万美元)不等〕；月费主要受照护程度、居住空间大小、机构设施的影响；入门费主要受机构新旧程度的影响，新的可持续护理养老社区(CCRC)入门费可为其他CCRC入门费的2倍〔8〕。

3.2澳大利亚 澳大利亚养老机构的收费主要受机构性质的影响，可分为非营利性和营利性。非营利性养老机构的收费一般较为低廉，而营利性机构主要由私营部门运营，为有一定支付能力的老人提供更高档的服务，收费一般高于非营利性机构〔9〕。不同类型的养老机构的收费标准也不同。澳大利亚的养老机构根据其提供护理服务程度可分为低级照顾机构、高级照顾机构、双重照顾机构、特殊照顾机构(主要为阿尔茨海默症老人、失禁老人、临终老人等有特殊护理需求的老人提供服务)等〔10〕。而在同一家养老机构内，费用因膳宿条件的不同而不同〔11〕。

3.3日本 日本的养老机构大致可分为3类：养老护理福利机构、护理保健机构、医疗护理机构。养老机构类型是影响收费标准的主要因素，其中，养老福利机构医疗护理程度最轻，收费标准也最低；医疗护理机构条件最好，收费标准最高〔12〕。

3.4中国香港地区 中国香港的养老机构服务由公营和私营模式混合提供，提供者模式是影响服务费用的重要因素。养老床位可分为有政府补贴的资助床位及无政府补贴的非资助床位两种。资助床位服务费用通常非常低廉〔13〕，而私营机构的非资助床位往往费用较高〔14〕。此外，在特区政府通过“改善买位计划”向私营安老院购买护理安老院床位时，根据空间标准和人力配置的不同将私营安老院分为甲一级和甲二级，其收费标准不同〔6〕。

4 对我国的启示

4.1开展养老机构定价模式研究的意义 我国老龄化趋势严重，但目前我国大陆地区养老机构市场还处于起步阶段，养老机构收费差距较大。对于养老机构来说，由于缺乏科学、合理的定价指导，其定价方式随意性较强，多凭经验定价或以其他养老机构的价格为参考定价，这些方法不科学，且易导致行业内恶性竞争，不利于政府监管及养老服务市场的健康发展。定价的不合理会导致极大的经营问题，定价过低可能会导致养老机构入不敷出，定价过高可能会导致养老机构床位闲置率过高。由于养老服务市场的特殊性，消费者与服务提供者之间存在信息不对称，消费者信息不完备，市场机制不具备正常发挥作用的基本条件。养老机构不能完全依靠市场供需定价，需要政府发挥作用，在科学的成本核算及市场调研的基础上，给予政府指导价格。一方面，有利于养老服务市场的规范，可为老人提供相关信息，自主选择性价比合适的机构入住；另一方面，也有利于养老机构根据指导价格，结合自身市场定位和服务水平，制定出适合自己的收费方案，为机构运营打下基础。

4.2我国养老机构收费方案现况及存在问题 目前，国内较为典型的养老机构收费方案是上海市物价局、民政局2014年出台的《上海市养老机构服务收费管理暂行办法》(下简称《办法》)。根据《办法》，养老机构床位费和护理费成本实行分别核算、合理补偿，其中床位费成本包括管理、后勤人员工资性支出，公共费用支出(固定资产折旧费、租赁费、物业管理费、能源费、管理费、维修费支出等日常运行费用)及其他正常运行费用支出；护理费成本包括护理员及医护类等专技人员的工资性支出及业务培训费用；另外膳食费标准由养老机构根据物价水平合理制定〔15〕。此方法虽可以核算出总的床位费和护理费，但较难转化为人均收费。由于老人健康状况和服务需求不同，利用资源不等，因此无法简单地进行平均分摊。《办法》指出，养老机构床位费、护理费基于不同等级服务内容和服务质量，实行分级定价。但是我国大部分省市目前尚没有明确的评估方案，无法统一划分等级，因此《办法》在全国范围内进行推广有一定困难。

借鉴国外养老服务较为发达国家的经验，我国养老机构缺乏对入住老年人服务需求评估与分级基础上的全成本核算研究。尽管在养老机构收费标准方面国家和有关管理部门出台了相关政策，但是由于缺乏相应的研究作为支持，这些政策普遍存在行政管理强于细化指导的特点，对于具体执行中缺乏操作性依据。

4.3对我国养老机构收费方案的建议 养老机构的费用可以粗略地分为床位费、餐饮费及护理费3大部分。其中，护理费主要取决于老人所需服务的多少。护理费包括护理人力成本及耗材成本。耗材成本可根据耗材的市场价格核算，护理人力成本需要测算护理工时，并按照不同地区、不同类型护理人员的工资水平核算出护理人力成本。将老人服务需求进行级别，同一级别的老人所需照护时间的分级，即为每一级别护理人力成本，从而推算出定价水平。我国养老机构主要分为政府办与社会办。政府办养老机构由政府出资兴办，属非营利组织，来自国家的支持和优惠较多，其主要目的为服务社会，而不是营利。这些机构需要在成本核算基础上，制订出政府指导价格，使其达到收支平衡的经营目标。社会办养老机构档次定位有高有低，在各方面均存在一定差异，应根据自身档次定位，参照政府指导价格，结合市场规律，自主制定价格，政府相关部门进行审核和备案。

1Zbylot S,Job C,Mccormick E,etal.A case-mix classification system for long-term care facilities 〔J〕.Nurs Manage,1995；26(4):49-50,52.

2Register F.Medicare program;prospective payment system and consolidat-ed billing for skilled nursing facilities 〔EB/OL〕.2014-08-05.https://www.federalregister.gov/articles/2014/08/05/2014-18-335/medicare-progr-am-prospective-payment-system-and-consolidated-billing-for-skilled-nursing-facilities

3王 敏,谢 红.资源利用分组付费方式介绍与启示〔J〕.中国护理管理,2013；13(8):93-5.

4Department of Social Services.Report on the operation of the aged care act1997〔EB/OL〕.https://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf /Content/ageing-reports-acarep.htm.

5季晓鹏,王志红.日本养老经验对我国老年服务方式及评估模式的启示〔J〕.护理研究(上旬版),2006；20(11A):2908-9.

6香港特别行政区政府社会福利署.安老服务 〔EB/OL〕.http://www.swd.gov. hk/sc/index/site_pubsvc/page_elderly/.

7California advocates for nursing home reform.Overview of assisted living/re sidential care facilities for the elderly (RCFEs)〔EB/OL〕.http:/ /www.canhr.org/factsheets/rcfe_fs/html/rcfe_needtoknow_fs.htm.

8California advocates for nursing home reform.Continuing care retirement communities (CCRCs)〔EB/OL〕.http://www.canhr.org/CCRC.

9University of Wollongong.Retirement villages in Australia〔EB/OL〕.http://www.uow.edu.au/～bmartin/dissent/documents/health/retirevillages.

10Australia′s aged care website.Beginners guide to aged care〔EB/OL〕.http://www.agedcare.com.au/understanding_aged_care.php#age-care-facilities.

11Aged Care services Australia Group.Aged care fees charges〔EB/OL〕.2015-04-01.http://www.acsagroup.com.au/fees-costs-and-packages.

12厚生労働省.介護報酬の算定構造〔EB/OL〕.http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/ltcstructure.pdf.

13徐永德，陈建新，庄明莲，等.安老事务委员会就长者住宿照顾服务所进行的顾问研究最后 报告〔EB/OL〕.http://www.elderlycommission.gov.hk/cn/download/libr -ary/Residential%20Care%20Services%20-%20Final%20Report(chi).pdf.

14纪晓岚,刘晓梅.院舍照顾视角下的香港养老服务〔J〕.社会工作,2012；(2):31-5.

15中华人民共和国民政部.上海市出台养老机构服务收费管理暂行办法〔EB/OL〕.2014-05-21.http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/dfxx/201405/2014050064128 5.shtml.