老年退变性腰椎侧凸并椎管狭窄长节段固定疗效

白皓天 李建安 白云深 杨小玉

(吉林大学第二医院脊柱外科，吉林 长春 130041)

退变性腰椎侧凸(DLS)常伴有腰椎管狭窄〔1〕。严重者可出现矢状面和冠状面失衡，常表现为顽固性腰背部疼痛、神经源性跛行与功能障碍〔2〕。老年患者具有内科基础病较多、合并骨质疏松、狭窄节段多等特点，多数采用保守治疗疗效不佳，应采用手术干预，且老年患者应重点关注减轻疼痛、改善功能、提高生活质量。本文拟分析腰椎后路长节段固定选择性减压治疗老年DLS合并椎管狭窄患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年1月至2016年7月入住吉林大学第二医院脊柱外科采用多节段椎板减压长节段植骨融合内固定手术治疗的老年DLS合并腰椎管狭窄患者31例，成功完成随访23例，其中男9例，女14例，年龄60～79〔平均(66.3±4.9)〕岁，腰痛16例，下肢痛11例，间歇性跛行15例；合并高血压10例，冠心病8例，糖尿病6例，其他7例。患者主要临床表现为腰背部疼痛、间歇性跛行和下肢放射痛。

1.2辅助检查 所有患者行腰椎正侧位及腰椎动力位X线及磁共振成像(MRI)检查，部分患者行腰椎CT检查。顶椎椎体旋转度分级(Nash-Moe)：0级2例，1级14例，2级7例；平均狭窄节段数为2.57个椎间隙。

1.3手术方法 根据患者临床表现(症状、体征及辅助检查)，经过全科会诊确定最佳手术方案，患者均采用全麻、俯卧位，胸腹部垫俯卧位垫，头下垫头架固定。根据术前讨论方案首先植入椎弓根螺钉，C型臂透视下确定螺钉位置后行狭窄节段全椎板减压或半椎板减压、剪除增生的黄韧带、切除部分增生关节突及突出间盘，以扩大椎管、侧隐窝及神经根管。术中探查神经松解充分后利用旋杆技术适度矫正畸形，矫形完成后再次探查神经是否仍存在卡压，必要时在卡压部位再次减压，最后在关节突间植入同种异体骨。术中预防性应用抗生素1～2次，术后应用3～5 d；术后常规留置两枚引流管1～3 d；给予应用甘露醇3 d；患者清醒后逐渐指导患者进行下肢肌肉、腰背肌功能锻炼，卧床4 w后带腰部支具下地进行功能锻炼，同时继续固定2个月。术后3个月及末次随访再次评估疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、日本骨科学会腰椎功能评分(JOA)，复查腰椎正侧位X线测量Cobb角和腰椎前凸角。

1.4统计方法 使用SPSS22.0软件进行t检验。

2 结 果

本组患者平均随访时间30.04个月(13～50个月)，均为长节段固定；平均固定节段5.52个，平均减压节段3.13个，平均手术时间276.72 min，平均出血量926.09 ml。有5例发生并发症(切口不愈合、脑脊液漏、切口内血肿形成、肺及泌尿系感染)，经过积极专科治疗均痊愈出院。

术后随访及末次随访患者VAS〔(1.93±0.72)分、(1.96±0.77)分、ODI(12.26±2.99，12.39±3.17)、腰椎JOA(21.57±3.30)分、(21.70±3.14)分〕较术前〔(7.39±0.87)分、(27.52±4.59)、(10.04±2.16)分〕明显降低(均P=0.00)，术后随访及末次随访对比均无统计学差异(P=0.714，0.083，0.816)。术后随访及末次随访患者腰椎Cobb角(7.39°±2.79°，7.52°±3.01°)较术前(22.17°±6.70°)明显改善(P=0.00)，末次随访较术后无明显加重(P=0.186)；腰椎前凸角(31.78°±4.78°，31.74°±5.07°)较术前(19.65°±4.94°)明显改善(P=0.00)，末次随访较术后无明显加重(P=0.788)。随访见植骨融合内固定良好，椎弓根钉无松动、折断、脱落。

3 讨 论

腰背部疼痛是DLS最常见的原因，DLS发生原因复杂，如盘源性疼痛、侧凸导致下关节或一侧肌肉应力增加均可以导致腰背部疼痛的发生。退行性腰椎管狭窄，同时伴有椎体旋转，更容易导致神经根受压，出现顽固性下肢疼痛。当前对成人脊柱侧凸主要有Faldni 分型系统、SRS分型系统、Schwab分型系统、Scoliosis Research Society-Schwab分型系统〔3～6〕等。

根据以往经验，短节段固定、局限减压，短期内可能会出现良好的改善，但经过随访证实其返修率明显高于长节段固定、选择性减压。当前多数学者主张以重建脊柱稳定性、缓解症状为主要目的，纠正畸形为次要目的〔7〕。有研究认为腰椎Cobb角大于20°的患者不仅矢状位平衡缺失，同时伴有大角度的椎体旋转〔8〕。这一类需要长节段固定在去旋转的同时将冠状位的弯曲旋转到矢状位，以恢复患者矢状位平衡，这一点短节段固定很难达到此效果。同时，多节段椎管狭窄需要选择性减压，减压之后会进一步加重腰椎的不稳定，因此需要长节段固定增强稳定性，提高植骨融合率。老年患者多数伴随有骨质疏松，多节段固定可以分散椎弓根钉的压力，减轻松动或断钉的风险。固定两端后本研究的原则是能耐受手术前提下尽量选择稳定椎，兰家平等〔9〕对46例成人DLS并椎管狭窄患者采用多节段开窗减压长节段固定治疗，经过平均6.4年随访提示该术式能够有效解除神经压迫、重建脊柱稳定性、提高患者生活质量。关于远端固定椎的选择，陈其昕等〔10〕认为固定到骶1的病例并发症更多。因此本文结合术前腰椎动力位片评估腰5/骶1节段的稳定性，若稳定性好则固定到腰5，若稳定性差则固定到骶1。本研究中根据术前评估有10例固定到骶1，13例固定到腰5，均取得了良好的效果。

脊柱侧凸椎体旋转导致关节突局部应力增加，出现关节突增生内聚、黄韧带增生肥厚，进而出现侧隐窝和神经根管狭窄。手术主要针对责任椎进行减压，减压的目的在于尽量减少稳定性损伤的前提下使神经获得充分的松解。因此，对于双侧狭窄的患者采用全椎板减压、充分扩大侧隐窝和神经根管；对于单侧狭窄的患者采用半椎板减压、充分扩大侧隐窝和神经根管。但老年患者病变持续时间较久，容易产生粘连、钙化。本研究结果提示对于老年DLS并腰椎管狭窄患者，综合评估患者耐受手术能力与手术需求之间的矛盾尤其重要，长节段融合固定多节段充分减压能取得良好的中期临床疗效。

1Schwab F,Dubey A,Gamez L,etal.Adult scoliosis:prevalence,SF-36,and nutritional parameters in an elderly volunteer population〔J〕.Spine(Phila Pa 1976),2005;30(9):1082-5.

2Silva FE,Lenke LG.Adult degenerative scoliosis:evaluation and management〔J〕.Neurosurg Focus,2010;28(3):E1.

3Faldini C,Pagkrati S,Grandi G,etal.Degenerative lumbar scoliosis:features and surgical treatment〔J〕.J Orthop Traumatol;2006;7(2):67-71.

4Berven SH，Lowe T.The scoliosis research society classification for adult spinal deformity〔J〕.Neurosurg Clin N Am,2007;18(2):207-13.

5Schwab F，Farcy JP，Bridwell K，etal.A clinical impact classification of scoliosis in the adult〔J〕.Spine(Phila Pa 1976),2006;31(18):2109-14.

6Schwab F,Ungar B,Blondel B,etal.Scoliosis research society-Schwab adult spinal deformity classification:a validation study〔J〕.Spine(Phila Pa 1976),2012;37(12):1077-82.

7何守玉，朱 峰，邱 勇.成人脊柱侧凸分型方法与手术治疗策略〔J〕.中国矫形外科杂志,2014；22(9):799-803.

8Murata Y,Takahashi K,Hanaoka E,etal.Changes in scoliotic curvature and lordoticangle during the early phase of degenerative lumbar scoliosis〔J〕.Spine,2002;27(20):2268-73.

9兰家平，汤 逊，徐永清，等.多节段开窗减压治疗退变性腰椎侧凸并多节段腰椎管狭窄〔J〕.中国修复重建外科杂志,2014;28(8):960-4.

10陈其昕,闻君侠,李方财,等.不同远端固定椎对退变性腰椎侧凸长节段后路融合疗效的影响〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2014;24(8):710-6.