产后出血的观察及护理措施

陈 佳

（重庆市东南医院产科，重庆 410014）

产后出血是指阴道分娩胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL或者剖宫产分娩后出血量超过1000 mL。不管是阴道分娩或者剖宫产分娩后，只要出血量超过1000 mL即为严重产后出血。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕妇死亡的四大原因之一。产后出血量超过500 mL的实际发生率为11%～17%，产后出血量产过1000 mL的实际发生率达到3%～5%。胎儿娩出后阴道大量流血，子宫收缩乏力及失血性休克等相应的症状是产后出血的主要临床表现。产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因，约占孕产妇死亡的1/4，特别是在一些边远落后，医疗机构不完善的地区更加突出明显，因此预防及正确处理产后出血是产科所有医务人员的重要工作之一。在此这里将对60例发生产后出血孕妇的临床资料进行综合分析及总结如下。

1 临床资料

选择2016年1月至2016年12月我院产科住院产后出血孕产妇60例，年龄18～41岁，平均年龄为27岁，分娩方式：阴道分娩36例，剖宫产分娩24例，单胎57例，双胎3例。出血原因：宫缩乏力52例，胎盘因素4例，软产道损伤3例，凝血功能障碍1例。

2 临床表现

产后出血的主要临床表现是产后阴道流血多及因失血性休克等相应症状和体征。

3 产后出血的原因分析

产后出血的原因有子宫收缩乏力，软产道损伤，胎盘因素和凝血功能障碍，这四大因素可同时存在，可互为因果，相互影响。

3.1 子宫收缩乏力：子宫收缩乏力约占产后出血患者总数的86.7%，多发生的胎儿娩出后2 h内，即第四产程。因此分娩时应该加强分娩期的监护，及时应用心电监测，观察生命体征，观察阴道出血情况，子宫收缩情况，同时要检查患者血压及血氧饱和度等情况，有胎盘剥离症状时及时牵引脐带协助娩出胎盘，如发现子宫收缩乏力，阴道出血较多时，立即静滴缩宫素20单位，按摩子宫，必要时给予欣母沛注射。

3.2 胎盘因素：胎盘因素导致产后出血的原因包括胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入、胎盘滞留、胎盘胎膜残留等。在第三产程出现胎盘剥离征象前，严禁按揉子宫，用力牵引脐带，避免引起子宫内翻。协助胎盘自然娩出后应立即检查胎盘胎膜是否完整，尤其要注意是2层胎膜，如发现有缺失，应立即手取，手取困难时应先尝试人工剥离，必要时行清宫术。如考虑有胎盘植入时，必要时给予子宫切除术。

3.3 软产道的损伤：任何导致子宫颈，阴道和会阴的医源性或非医源性损伤都可能导致产后出血的发生，此时应立即进行缝合术；软产道损伤形成的血肿是一种隐性出血，发现后应切开血肿再行缝合术。

3.4 凝血功能障碍：凝血功能障碍的原因有妊娠合并血液系统疾病、肝脏疾病、DIC等，如发现阴道流出的血液不凝时，需要及时建立双静脉通道，输入悬浮红细胞、血浆、凝血因子、胶体，及时补充血容量，改善产妇的血液微循环。

4 产后出血的处理

①协助产妇取平卧位，下肢稍抬高，注意保暖，鼻导管吸氧，监测生命体征。观察血压，心率的变化，面色的改变，四肢的温湿度，及早发现休克征兆。②建立静脉通道，补充血容量。抽血急查血常规，凝血项目及交叉配血试验。③留置导尿，观察尿量及颜色。④准确记录出血量，观察阴道出血情况，做好护理记录。⑤针对产后出血的不同原因，对产妇进行相应的处理及护理措施。⑥环境保持清洁，每日通风至少2次，定期消毒病房，及时更换产褥垫，预防产后感染。⑦给予心理护理及安慰。⑧给予饮食指导，哺乳指导。

5 产后出血的预防及护理

5.1 产前检查：产前检查要注意识别高危因素，对有产后出血史，羊水过多，双胎妊娠等应行高危标志；对有凝血功能障碍史的孕妇要加强监护，定期采血做凝血功能检查，确定凝血功能是否正常。

5.2 产时检查：第一产程要密切观察胎心，潜伏期1～2 h听一次胎心，活跃期15～30 min听一次胎心，每4 h做一次胎心监护，观察宫缩，定期行阴道检查了解宫口进展和胎先露情况，及时处理异常产程，评估产后出血的可能性，做好准备。第二产程也要留意胎心宫缩的变化，胎头的下降情况，接生时注意保护好会阴。第三产程要观察是否有胎盘剥离征象，若胎盘已完全剥离应及时协助娩出胎盘，同时检查胎盘胎膜是否完整，注意宫颈及软产道是否有裂伤，是否有明显的血管出血，如有应及时缝合止血；同时应观察产妇的子宫收缩情况，如子宫收缩不好及时给予促进子宫收缩的药物，比如缩宫素，欣母沛，卡前列素氨丁三醇等，同时检测产妇的生命体征。测量产后出血量，2 h内出血量如产过200 mL，要及时寻找原因及对症处理。

5.3 一般护理：产后24 h监测出血量及生命体征，常规使用会阴冷敷垫，减少出血及疼痛。产妇需要摄入足够的营养，最好少食多餐，注意休息，适当的下床活动，促进恶露的排除；同时产妇要积极进行母乳喂养，帮助子宫收缩，减少出血。

5.4 预见性护理：①分娩前，筛查营养不良，纠正贫血，将血红蛋白控制在12 g以上，采用导乐分娩，情绪转移等方法减轻产妇疼痛，保证产程顺利，鼓励家属陪伴，积极鼓励产妇，落实健康教育，评估产妇的心理状态，做好心理护理。②普通产妇，多观察，多巡视，对于产程长，产力差，难产等高危因素孕妇，应严密观察阴道流血情况，膀胱充盈，子宫收缩及宫底高度等，使用心电监测测生命体征，保留静脉通道，对于软产道撕伤立即缝合，同时注意产妇主诉，有无排尿困难，肛门坠胀，如有血肿等出现及时处理。

5.5 预防产后感染：由于产妇产后出血较多，机体抵抗力有所下降，同时不断有恶露排除，此时极有可能发生感染，因此医务人员应积极预防产后感染的发生，保持室内环境清洁，通风，定期病房消毒，更换床单及被服，保持会阴清洁，注意监测体温的变化，遵医嘱应用抗生素预防产后感染。

6 结论与探讨

产后出血的原因主要有子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤和凝血功能障碍四个因素，四个因素可互相影响，可单独存在也可同时存在，可互为因果，相互影响，其中子宫收缩乏力是最主要的原因，因此胎儿娩出后应及时应用缩宫剂，促进子宫收缩，观察子宫收缩情况，必要给予欣母沛，卡前列素氨丁三醇，米索等药物治疗。针对产后出血的四大原因，产科医务人员应具有强烈的责任心，做好健康教育，从产检开始到分娩结束，对产妇进行针对性的筛查，加强监测，做好早预防，及时正确的处理，保证产程的顺利进行，尽量减少产后出血的发生，把产后出血的发病率及病死率降到最低，从而提高产科的工作质量。