单臂外固定系统治疗下肢胫腓骨骨折的手术配合

杨成荫 王路清

（天津市天津医院，天津 300211）

现代骨外固定概念是根据应力刺激组织再生与重建理论，在微创原则下，应用体外固定调节装置经皮骨穿针与骨构成的复合系统，治疗骨折、矫治骨与关节畸形和肢体组织延长的技术[1]。下肢胫腓骨骨折为临床常见骨折，常伴有软组织挫伤或开放性伤口，伤后肿胀较剧烈，甚至并发骨筋膜室综合征。手术治疗方法有多种，本院自2016年1至12月应用UEFS治疗69例胫腓骨骨折，骨折愈合良好，下肢功能恢复良好，疗效满意。现将手术护理配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者69例，男62例，女7例；年龄18～68岁。其中52例为开放性骨折，其余病例均为闭合性骨折；37例为车祸伤，10例为高处坠落伤，10例为摔伤，7例为机械伤，5例为运动伤；左侧患肢32例，右侧患肢37例。胫骨粉碎性骨折23例，螺旋形骨折13例，斜形骨折12例，横形骨折12例，腓骨骨折斜形4例、横形5例；胫骨骨折上段20例，中段13例，下段16例，腓骨骨折上段11例、中段4例、下段5例。本组患者骨折治疗均获得愈合，手术效果良好，未发生术中感染及皮肤坏死等不良反应。术后拆除UEFS时间为3～6个月，平均4.6个月。UEFS拆除后患者膝、踝关节活动可，关节功能正常，行动自如，术后3～6个月随访均未发生骨折再折。术后治疗过程中发生钉道感染1例，经换药及静脉输注抗生素1周后未能完全控制，予以拔除固定针后治愈。

1.2 手术方法 视患者病情及身体状况，采用连续硬膜外麻醉或全麻的麻醉方式，伴开放性伤口患者于急诊手术室及时做伤口清创处理。清创后先行胫骨闭合手法复位经皮复位钳固定，初步整复后用复位钳或两枚克氏针临时固定，待C型臂X光机透视确认胫骨骨折解剖或近解剖复位后，将组装好的UEFS放在小腿相应位置处，用羟基磷灰石螺钉固定针经皮穿入，固定相应骨折断端,固定好支架[2]。检查膝踝关节活动度，如有皮肤牵拉、张力过大，则需切开松解，减轻软组织及皮肤张力，以免术后活动时疼痛。固定完毕后，X光片照相复位满意后，冲洗缝合伤口，无菌敷料覆盖包扎伤口。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视及心理护理 手术室护士于术前1天到病房查阅病历或参与医生术前讨论、与医生沟通以明确术中所需的特殊器械仪器设备；与患者和家属沟通交流，评估患者的生理、心理或特殊状况（如体型、肢体活动、家族史、疾病史、过敏史、检查皮肤完整性等）、评估需求，就手术和麻醉有关问题提供有针对性的术前指导[3]。本组行外固定架手术患者多由于突发事故引起骨折，接近手术日时，患者感到恐惧、紧张，焦虑等,手术前夜失眠、入睡困难、睡眠质量差，主要来自对手术室环境的陌生和畏惧以及对手术效果的担心。手术室护士安慰、鼓励患者，向患者讲解UEFS手术的必要性，麻醉方式、效果和注意事项，向患者及家属宣教采用UEFS治疗的优越性等，有效的调节患者心理，降低患者焦虑紧张情绪，患者生命体征平稳，达到良好的手术效果。

2.1.2 物品及器械准备 本组部分患者急诊入院，为开放性伤口，需备有清创手术常规器械，骨科手术基本器械；有血管损伤的需要备显微血管吻合器械，无损伤缝合线，高频电刀，电动止血仪，大量纱布，棉垫，石膏绷带等手术用物。对于闭合性伤口择期手术患者，手术医生于手术前1天向手术室递送手术通知单，同时通知消毒供应中心准备相关外来器械，由消毒供应中心提前准备好手术所需的厂家器械、医用耗材及内置物。消毒供应中心必须在手术前1天把手术所需器械和配套工具清洗消毒灭菌后配送至手术室以备手术使用。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 安置手术体位 认真核对患者信息，明确手术目的及手术方式和步骤，协助麻醉医生辅助麻醉后，配合手术医生摆放好手术体位，手术体位摆放需以保持患者正常的呼吸循环功能，避免肢体受压、神经血管损伤和压疮的发生为原则。根据术式和手术切口入路，置患者于手术床并取仰卧位。

2.2.1.2 调节室内温湿度 手术间温度控制在21～25℃，相对湿度30%～60%，术中配合麻醉医生密切观察并记录患者生命体征、出入量、血流动力学指标；及时调整术间温湿度，适当为患者加盖保温毯、注意保暖，及时进行液体及血液加温措施，保持静脉通畅，预防术中患者低体温的发生。

2.2.1.3 手术仪器设备 由于术中需多次在C型臂X光机下定位透视，巡回护士术中需积极主动配合，保证术中无菌监控管理，减少手术感染几率，同时要便于术者操作。随时关注患者生命体征变化并及时调整患者体位以保证其安全舒适，并根据手术所需调节无影灯照射部位，及时供应台上所需用物；术毕认真填写并完善各类手术护理记录单，与麻醉医生一起护送患者至麻醉复苏间，做好交接记录。

2.2.1.4 射线防护 手术室使用的C型臂X光机发出的X射线对人体伤害主要是电离辐射。医护人员受到的主要辐射来源一般都来自于患者身体散射的射线（10%～20%的射线被患者散射）[4]。巡回护士可站到远离C型臂X光机的增强器一边，有效地利用距离来防护，并且距离越远越好。

2.2.2 器械护士配合 提前15 min刷手，整理好器械台上的器械及物品，备足敷料及用物。协助手术医生常规消毒铺巾。本组1例开放伤骨折伴血管损伤的患者，首先在气囊止血带辅助下行软组织清创修复，神经肌腱血管探查吻合术。伤口清创应遵循由浅入深、由表入里，按方向、按层次及各组织有顺序地进行清创的原则。先用生理盐水洗净创面及周围污迹，再用3%双氧水及0.1%洗必泰清洗伤口，然后再用生理盐水反复清洗伤口2～3遍，擦干创口内部。用于伤口清创的器械及用物做到洁污隔离，避免混合使用，及时清理手术野，更换手套、手术器械，再加盖铺单，避免交叉感染。

2.2.2.1 手术配合 ①闭合复位在C型臂X光机下牵引手法矫正移位，初步整复骨折并维持；较难闭合复位的行切开复位，显露并清理骨折断端，注意妥善保存好由骨折断端髓腔内清理出的骨碎片，牵引对位后，及时传递持骨器将骨折两端固定好，难复性骨折如斜形、粉碎性骨折可酌情用钢丝、螺钉、克氏针或丝线辅助固定，以取得满意复位效果；②快速将孔钻安装在电钻上并套上限位器，待确定穿刺平面后传递定位架进行钻点定位，胫腓骨骨折由小腿内侧，避开重要血管和神经，定位钻孔拧入羟基磷灰石螺纹钉；③及时传递11号尖刀在骨折近端和远端作两条长约1 cm纵切口，递血管钳钝性分离肌层达骨皮质，此时递钻孔保护套及管芯、骨锤，在配套工具保护下用电钻垂直钻孔，钻孔和拧入固定针时一定要用软组织保护套筒，以免软组织损伤；④递羟基磷灰石螺纹钉及螺钉套筒扳手，将第一枚螺钉拧好；将固定架安好并用内六角扳手拧紧螺丝，根据固定架上的落空位置用定位器定位，再拧入其余螺纹钉，安装固定好外固定架；⑤拧入螺钉一般需穿过对侧骨皮质0.5 cm，将固定架置于皮肤1～2 cm处，递内六角扳手，调整外固定支架的角度、长度及松紧度，拧紧固定杆上螺丝；⑥行中立位固定并加压，将各制动锁钮锁紧；固定稳妥后屈膝90°以检查患肢活动度及有无皮肤牵拉，保证膝关节功能不受影响。

2.2.2.2 术中射线屏蔽与防护 有效的个人防护 （铅衣、铅眼镜、铅围领、铅帽）很重要，器械护士要穿戴射线防护设备，透视时躲避在手术间中X射线防护隔离间内，可以大大降低自身受到的辐射。

2.2.2.3 术后处理 手术完毕，反复冲洗创面,清理术野，清点手术器械、敷料及用物，缝合关闭伤口，针孔处尽可能紧密缝合不留空隙，酒精消毒皮肤，湿盐水纱布擦净皮肤及UEFS,干纱布覆盖、包扎伤口。

3 小结

医护人员熟练与默契的术中配合是手术成功的重要环节之一，手术室护士应具备良好的职业素质。术中多次C型臂X光机透视定位，巡回护士需要积极配合手术医生，及时调节患者体位，保证手术顺利进行及患者体位安全。术中克氏针穿刺定位、拧入螺纹钉、安装外固定架等操作都需在C型臂X光机下多次定位准确后才能进行，器械护士需提前准备好C型臂无菌罩，术中规范操作，熟悉手术步骤和外固定架的专用器械，严格执行手术无菌技术操作，密切关注和监督术中无菌操作，避免由于抬动患肢，推拉C型臂X光机而污染无菌手术区域。开放性伤口，行清创术时须避免组织污染再扩散；严格预防钉道感染，注意保证支架与皮肤之间的距离在1～2 cm左右，防止局部皮肤受压。保持针垫清洁，柔软，防止伤口受压坏死，避免术后并发症，加速患者康复。

〔1〕段宏，高辉，郭晓东，等.组织工程与骨关节损伤:置换与修复 [J].中国组织工程研究,2015,19（48）:7870-7872.

〔2〕茆军，王培民，张惠法，等.Ilizarov环形外固定支架外固定治疗胫腓骨开放性骨折[J].中医正骨，2012,24（9）：30-31.

〔3〕张玲玲.浅谈手术室术前访视腹腔镜下直肠癌根治术术中体位的管理[J].医学信息，2014,（26）：510-511.

〔4〕刘冉，刘德明，廖向东.移动式C型臂X射线机的性能及放射防护检测结果[J].中国辐射卫生,2013,22（3）:336.