基于气机升降探讨叶天士对旋覆代赭汤的临床应用*

李欣耘，姚秋霞，杨幼新

（天津中医药大学，天津 301617）

旋覆代赭汤是《伤寒论》中经典方剂，为汗吐下后、表证已解、中气受伤、胃虚气逆所致心下痞硬、噫气不除而设。叶天士用旋覆代赭汤治疗气机升降失常类疾病颇有效验，文章从气机升降理论探讨叶天士对旋覆代赭汤的应用。

1 气机升降理论

《黄帝内经》首先提出“气机升降”。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。

1.1脾升胃降 脾胃居于中焦，位于中者，既可交上亦可通下，故为气机升降之枢纽。脾主升运，脾阳健运，精气得以上升布散；胃主降纳，饮食纳胃，糟粕得以通降，脾胃各司其职，升降有常，故气机运转得畅。清气的上升与浊气的下降有赖于脾胃斡旋之机。

1.2 肝升肺降 《临证指南医案》云：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降得宜。”肺居上焦，肺气以降为顺；肝在下焦，主疏泄，其气以升发条达为宜。肝为刚脏，肺为娇脏，一刚一柔；肺在上焦，肝在下焦，一上一下；肝主升，肺主降，一升一降。左升右降，肝升肺降，肝肺气机升降协调，有利于全身气机条畅，气血调和。

2 叶天士对旋覆代赭汤临床应用

2.1 遵张仲景之法 《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”[2]叶天士宗张仲景之法，仿旋覆代赭汤法治疗因胃气虚弱受伐，三焦气机失司，清气无法上升，浊气不能下降，客气上逆所致的反酸、嗳气、呕吐等气机升降失司的临床表现。

2.2 变通之新意

2.2.1 用茯苓斡旋升降之机 《未刻本叶天士医案》，其中十四则医案在仿张仲景立方之法的同时，均加入茯苓。茯苓为松木精华因于土气而结成，土位于中，在中则有旋转枢机之功。茯苓纯以气为用，布阳以化阴，使清者条达，浊者自退，可从下行，或从外达，是用茯苓之旨，在补不在泄[3]。茯苓亦可通阳以降逆[4]，加用茯苓，其治不在水而在气也，气行则浊阴自降，呕恶嗳气自止。肝主升而肺主降，肺金不足则气不降，肝木有余则气生逆，茯苓入肺，气平则降，味甘可以缓肝，所以主之，茯苓甘平，所以能燥脾伐水[5]。故脾胃肝肺之气，皆可用茯苓之力调之，使全身气机升降有序。叶天士在仿旋覆代赭汤方病案中加入茯苓，旨在用茯苓此甘平之品，上能降肺之逆，中能通阳于胃，下能通膀胱以利小便，故而加用茯苓以斡旋气机之升降。

2.2.2 以陈皮理一身之气 叶天士医案“食过逾时，漾漾涌涎欲吐，诊脉濡涩，以胃虚肝乘”。此为阳明胃气受肝所乘，致“漾漾欲吐”，其治疗在旋覆代赭汤的基础上加陈皮。“橘皮气温，禀春气而入肝……疏泄为肝之专长，唯其入肝，所以能利水谷。”[6]陈皮能理气散寒，为脾胃之圣药，善理中焦之气，且陈皮是气分之要药，与升药相合则升，与降药相宜则降，其发挥升降作用的机制与肝的疏泄功能密切相关，用陈皮一药可使升降相宜，气机运行正常，对脾胃受肝所乘之病尤宜。因此叶天士在医案中用陈皮以理其气，既理中焦之气，又畅肝肺之气，使一身气机条畅，百病则消。

2.2.3 用干姜以健运中阳 《临证指南医案·噫嗳》中“汪三十，壮年饮酒聚湿，脾阳受伤已久，积劳饥饱，亦令伤阳，遂食入反出，噫气不爽”。该案为饮用酒食之品致湿蕴中焦，脾喜燥恶湿，脾为湿邪所困，故脾阳乃伤，且饮食饥饱亦致脾阳更伤，脾阳为浊阴所困，致中阳运转之力不及，气机升降失司，出现食入反出或噫气等症，故治疗以温通中阳，降逆下浊为要。以干姜温运脾阳、泄脾中寒湿之邪，使中阳得运，于上则气阻得散，于下则湿浊得化，故气机之枢得转，病症自愈。

2.3 重脏腑气机之调畅 叶天士对旋覆代赭汤的运用是在遵从张仲景治疗原则基础上对疾病整体把握，治疗嗳气、反胃、呕恶、噎膈等病症时，并非单纯治疗上逆之气，而着眼于脾、胃、肝、肺的脏腑整体的升降之机，使各脏腑气机调畅而病愈。

2.3.1 胃虚气逆，治在脾胃 脾宜升为健，胃宜降则和。叶天士医案中王案，雨湿泛潮，浊阴上加，致胃阳更困，仿张仲景胃中虚，客气上逆，噫气不除例，用白旋覆花、钉头代赭、茯苓、半夏、淡附子、淡干姜治疗。王案中胃阳被湿邪困于中焦，阻碍其通降之机，致使客气上逆。叶天士仿照张仲景胃虚客气上逆而为噫嗳之法，因“诸花皆升，旋覆独降”，用旋覆花“除水下气”之功，降脾胃之浊阴；以代赭石之重镇坠于下，使恋阳留滞之阴，降而下达；以茯苓甘平之品，降胃之逆，通阳于胃，斡旋气机之升降；以半夏散结开痞；以干姜易生姜，使被困之阳得以温通，气机调达，中州以安，可谓得张仲景心得。

2.3.2 肝气犯胃，敛肝安胃 叶天士医案中某案，嗽逆，呕逆不得卧，经谓：嗽而呕者属胃咳也，此由嗽伤阳明之气，厥阴肝邪顺乘使然。方用旋覆花、代赭石、白芍、人参、茯苓、大南枣治疗。此案本由厥阴肝气乘胃之虚复来侵犯，阳明胃气因而失于和降，肺气之肃降有赖胃气的降纳，胃失和降易累及于肺，故而出现呕逆咳嗽。本案主证为呕逆，方中用旋覆花、代赭石共用降上逆之胃气，方中加人参、大南枣，人参“补五脏”，大枣色赤味甘，为火土合德，能补中宫，两药同用可补中安胃。叶天士治疗此病，以泄肝安胃为纲领。胃虚，土虚木乘，肝气犯胃，升降失和，治以旋覆代赭汤和胃降逆，化痰下气。

胃、十二指肠内容物反流入食管，导致食管黏膜损害[7]，出现烧心、反酸、嗳气、胸骨后疼痛、咳嗽、咽炎等一系列不同症状，属于中医学中“反酸”、“嗳气”、“噎膈”、“胃反”等疾病，叶天士在治疗此类疾病时对气机的升降尤为重视，不仅张宗仲景制方之意，还根据实际的不同病症特点对药物加以调整，为后世遵经方之法，活用经方之药起到模范作用，为临床上用旋覆代赭汤治疗气机逆乱类疾病提供新思路。