浅谈张声生教授的脾胃观*

2018-01-24詹先峰张声生

天津中医药 2018年12期

詹先峰，张声生

（1.北京中医药大学，北京100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京100010）

脾胃学说是中医藏象学说的重要组成部分，它萌芽于《内经》、《难经》，发展于张仲景，至金元李东垣将其发展完善，形成了金元时期著名的补土派，对后世产生了深远影响，后世医家对脾胃学说推崇倍至并在李东垣的基础上又有发展。明清时期以李中梓、赵献可等为代表不仅发展了李东垣温补脾胃的思想，并在此基础上发展出了命门学说并提出了“肾为先天之本，脾为后天之本”的观点，明清之缪希雍、叶天士在温补脾胃的基础上，提出了脾胃分治、脾宜升则健、胃宜降则和的观点，并有滋脾阴，养胃阴的新思路，这些医家不断发展和完善脾胃学说[1]。张声生教授是中国著名的脾胃病专家，勤求博采，善纳新知，经验丰富，在30多年的脾胃病治疗与研究中，继承创新，形成了自己独到的脾胃观，用之于临床疗效斐然。

1 发病观

1.1脾胃虚弱是脾胃病起病之源张声生教授认为脾胃之间密切配合，阴阳、升降、纳运、燥湿相反相成，为人体产生充足的精、气、血、津液以濡养人体五脏六腑、四肢百骸、五官九窍，人赖此以生，人赖此以活，故而可称“后天之本”。所以张声生教授认为脾胃功能正常与否、脾胃气血盛衰与否，对人体健康及疾病产生及预后起着重要作用，因而如何保持及恢复脾胃的正常生理功能在脾胃病的防治中至关重要。

中医发病学认为[2]疾病的发生发展取决于邪正双方的盛衰，正邪交争的结果决定疾病发生、发展及转归的全过程。张声生教授深知正邪交争在脾胃病中的作用，认为正气在整个发病过程中起主导作用，并认为在脾胃病发病过程中所说的正气便是脾胃之气，所谓胃气是也。古人云“四季脾旺不受邪”、“有胃气则生，无胃气则死”，张声生教授认为脾胃之气足则脾胃不病，人亦安和，脾胃之气不足则脾胃即病，诸病皆起，致病因素作用于人体是否产生疾病取决于人体正气的强弱，正胜邪却则不病，邪胜正负则病。所以在脾胃病的发病过程当中，脾胃虚弱是脾胃病的起病之源、致病之本，正如古语所云“木必自朽而后虫生”。

1.2重视直接病因、明辨内生邪气张声生教授强调脾胃虚弱在发病过程中的主导作用，但也不能忽视邪气的作用。中医发病学认为[2]正气不足是疾病发生的内部因素，邪气是疾病发生的重要条件，所以在脾胃病的发病过程及脾胃病的防治中不能忽视邪气的存在。邪气与正气相对而言，泛指各种致病因素，从中医发病学来看邪气即是病因，是疾病发生的原因，包括六淫、疠气、七情、饮食、劳逸、外伤、诸虫、病理产物等[2]。张声生教授认为影响脾胃病发生的病因主要包括外邪侵袭、饮食失宜、情志失调、劳逸失度、内生邪气5个方面，他将这些病因分为直接病因（外邪、饮食、情志、劳逸）与内生邪气（气、血、痰、火、寒、湿、食）两大类，并指出内生邪气主要包括气滞、湿阻、食积、痰结、火（热）郁、寒凝、瘀血，它们可以单独为患，亦可相兼为病。内生邪气既是病理产物，也是致病因素，它们因脾胃功能失常产生，并反过来成为致病因素影响脾胃正常生理功能，最终导致脾胃病产生。张声生教授临证之时重视通过问诊对病患可能存在的直接病因进行询问，并善于从中医诊断学的角度通过“审证求因”了解并认识内生邪气的存在，张声生教授认为这有助于对病因及邪气有充分的认识，有助于对疾病作出全局的判断，对疾病的诊断、治疗和预防具有重要的价值。

1.3脾胃升降、纳运失常是脾胃病的基本病理变化脾主运化而升清，胃司受纳腐熟而降浊，升清降浊是脾主运化、胃主受纳腐熟的具体体现，是对脾胃正常生理功能的高度概括，故叶天士提出“脾宜升则健，胃宜降则和”。正常情况下脾胃升降有序、纳运有度共同完成对饮食的消化吸收而滋养全身。张声生教授认为在致病因素及内在脾胃虚弱的作用下，正气与邪气交争，邪胜正负则病，最终脾胃正常生理功能被破坏而处于病理状态之中从而导致脾胃病的产生，而脾胃升降、纳运失常是脾胃病产生后的基本病理变化。脾胃升降、纳运失常之变化主要包括脾失健运、脾升不及、脾气下陷和胃失受纳、胃降不及、胃气上逆，并有其具体表现，如脾不升清，在上则为眩晕、乏力，在中为痞满纳呆，在下发为泄泻，如胃不降浊，在上则发为呕逆嗳气，在中为脘腹胀满疼痛，在下则为便秘，可见脾胃升降、纳运失常可导致呕吐、嗳气、呃逆、反酸、脘腹胀满、疼痛、纳呆、便秘、泄泻等各种病变。所以张声生教授指出恢复脾胃升降、纳运的正常生理状态是治疗脾胃病的关键。

2 治疗观

2.1标本兼治、扶正祛邪、补虚泻实为脾胃病的治疗原则张声生教授发病观认为脾胃虚弱是脾胃病的起病之源、致病之本，病因、邪气是脾胃病发生的重要条件、致病之标。脾胃虚弱是言其本、言其正、言其虚，病因、邪气是言其标、言其邪、言其实，标本、正邪、虚实分则为三，合则为一。临证之时需兼顾疾病的本和标、正与邪、虚与实。强调治本，但不忘治标；强调扶正，但不忘祛邪；强调补虚，但不忘泻实。张声生教授提出标本兼治、扶正祛邪、补虚泻实是治疗脾胃病需遵循的基本原则。

针对疾病之本，张声生教授提出补益脾胃的治疗思路，这是扶正补虚的具体体现，据脾胃虚弱的不同程度，灵活选用补益脾胃的药物及药物剂量，常用药物有党参、太子参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁等。针对疾病之标，临证之时张声生教授重视直接病因、明辨内生邪气。针对直接病因，无论在疾病的治疗及预防调护当中，告诫患者适时避免寒热、暑湿等外邪的侵害，保证饮食适宜，勿过饥过饱；节律失宜、寒热失宜；调畅个人情绪；保证情绪舒畅；适当运动，适时休息，勿过劳过逸；助气血流通，增强体质。针对内生邪气，据具体病邪的不同灵活选用理气、活血、化痰、祛湿、清热（滋阴）、消食、散寒（温里）等方法及相应药物进行治疗。无论是针对直接病因的预防调护措施，还是针对内生邪气的不同治法及药物，都是祛邪泻实的具体体现，并可达“邪祛则正自安”的效果。

2.2健脾益气、降气和胃为脾胃病的治疗大法张声生教授认为脾胃升降、纳运失常是脾胃病的基本病理变化，所以如何恢复脾胃正常的升降、纳运功能是治疗的关键。本虚标实是脾胃病病机的根本特点，而脾胃虚弱是脾胃病的起病之源、致病之本，张声生教授认为脾胃虚弱在脾胃病的发生发展及转归当中具有主导作用，故在临证之时张声生教授重视从扶助正气的角度入手治疗脾胃病，所谓“正气存内，邪不可干”、“正胜则邪却”是也，并根据脾胃“脾主运化而升清，胃司受纳腐熟而降浊，脾宜升则健，胃宜降则和”的生理特性，提出“健脾益气、降气和胃”是脾胃病的治疗大法。同时，张声生教授指出补益脾胃不可呆补，应顺应脾胃升降纳运的生理特性，需以通为补，以化为用，故药物选择上在选用补益脾胃药物（党参、太子参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁等）的同时，还选用通降胃气的药物（旋覆花、枳壳、枳实、木香、厚朴、莱菔子、苏梗等）配合使用，组成治疗脾胃病的基础方，然后根据病情的需要以及邪气的不同随证进行加减。需明确的是，强调从扶正的角度入手治疗脾胃病，同时亦不能忽视邪气的存在，因为邪气是疾病发生的重要条件。所以临证之时，通过辨证辨别邪气的不同，认识并了解影响疾病发生的病因及邪气，针对性的配合使用理气、活血、化痰、祛湿、清热（滋阴）、消食、散寒（温里）等方法及相关药物进行治疗，如此以达“邪祛则正自安”的目的，并最终达到恢复脾胃正常的升降、纳运功能的目标。

2.3脾虚气滞方为张声生教授治疗脾胃病的基础方张声生教授在其脾胃病发病观及治疗观的指导下，临证之时有其治疗脾胃病的基础方———脾虚气滞方，方药如下：党参15～25 g，炒白术10～15 g，茯苓10～15 g，三七粉3～6 g，枳壳10 g，木香10 g，莱菔子15～25 g。该方由四君子汤加减而来，取四君子汤健脾益气以遂脾宜升则健，并于方中加入枳壳、木香、莱菔子以降气和胃、助纳消食以遂胃宜降则和，如此配伍则契合张声生教授补益脾胃以通为补、以化为用的原则。方中加入一味三七以活血化瘀，脾胃为人体气机升降之枢纽，脾胃升降失常导致人体气机运行障碍，气机运行障碍必然导致血的运行障碍，张声生教授常说“气虚则气必滞，气滞则血必瘀”即是此意，活血化瘀不仅有治病求本之意，更有未病先防之妙，可以截断病变发展趋势，瘀血已成者可去之，瘀血未成者可防之，如此该方则有复脾胃之升降、助脾胃之纳运之基本功效，临证之时再据具体病情需要随证加减。

2.3.1妙用四君，升降并用，灵活变通方中党参味甘性平，专于补中益气且不温燥，常用于气虚而寒热不显者，其用量15～25 g；气虚甚者常改用黄芪，用量15～45 g，气虚而易自汗盗汗者多用生黄芪15～25 g，取其益气固表之效，气虚更甚而疲乏无力、头晕眼花，甚至气虚下陷、脏器脱垂者则用炙黄芪25～45 g，取其补气升阳之效，并配以升麻6 g、柴胡6 g增加升提之力，取补中益气汤之意；小儿或气阴两虚之人则选用太子参15～25 g清补气阴。

方中白术，据炮制方法不同分为生白术与炒白术，其味甘苦性温，具健脾益气燥湿之效，被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”。炒白术长于补气健脾复脾运，且能燥湿利水除湿邪，适用于脾虚失健，水湿内生而致的食少、便溏或泄泻、痰饮等症，其用量10～15 g；魏龙骧[3]提出“白术通便秘”，临证常用生白术，用量30～150 g，《本草真实》记载“白术多脂，性虽燥而能润，温而能和”。张声生教授[4]临证善用生白术治疗便秘，用量30～60 g，并认为重用生白术治便秘乃取其健运脾阳、多脂而润，脾健而能灌溉四旁以行津液之效，相关文献[5]报道生白术较炒白术有更好的促进胃肠蠕动的作用。张声生教授还指出白术与苍术相似，均具有健脾与燥湿功效，临证需辨别使用，白术以健脾益气为主，用于脾虚湿困偏虚证者，苍术以苦温燥湿为主，适于湿浊内阻偏实证者，若脾气虚且湿浊重者可两者同用，苍术用量10～15 g。

方中茯苓味甘淡性平，善于健脾利水渗湿，专为脾失健运，湿邪内生而设，且最适于寒热不显者，并契合“脾喜燥恶湿”的生理特性，睡眠欠安者改用茯神10～15 g宁心安神，皮肤水肿者改用茯苓皮10～15 g，利水消肿，湿热毒邪内盛而生湿疮疥癣、关节疼痛不利、苔黄厚腻者改用土茯苓20～30 g，清热解毒除湿、利关节，现代药理研究[6]显示土茯苓所含化学成分以甾体皂苷类为主，具有抗炎、抗肿瘤、抗氧化、利尿、镇痛等作用。张声生教授还喜用薏苡仁以健脾渗湿，湿热内生者用生薏苡仁25 g，健脾渗湿清热；脾虚有湿而热不显者用炒薏苡仁25 g，健脾渗湿。现代药理研究[7]表明薏苡仁所含薏苡仁酯及薏苡仁油具有抗肿瘤作用，广泛用于胃癌、肠癌、肝癌等的治疗或辅助治疗，张声生教授常于慢性萎缩性胃炎出现中重度肠化、异型增生时将茯苓改用薏苡仁抗肿瘤以防病情进展。

另外，张声生教授将木香、枳壳、莱菔子3药称为“理气三角”，不仅可以降气和胃、助纳消食，而且可以通理胸中膈气、胃脘滞气、大肠腑气，与健脾益气的四君子汤配伍运用契合补益脾胃以通为补、以化为用的原则，使脾虚气滞方具有复脾胃升降、助脾胃纳运之基本功效。其他通降胃气的药物张声生教授也善于据患者病情的不同灵活选用[4，8-9]，如呕恶、嗳气、呃逆、吐酸等以胃气上逆为主要病机病变者加用旋覆花10～15 g，代赭石10～15 g增强通降胃气功效，顽固性呃逆可配合公丁香10 g、柿蒂10 g下气止呃，呕恶明显者加用竹茹10 g、枇杷叶10 g降气止呕，便秘者去木香、枳壳，加枳实10 g、厚朴10 g增强下气通腑之力。

2.3.2审证求因，随证加减气滞、湿阻、食积、痰结、火（热）郁、寒凝、瘀血是脾胃病常见致病邪气。气滞者每与肝相关，所谓“肝为起病之源，胃为传病之所”，故张声生教授临证之时每予疏肝理气之法，常用药物有香附、香橼、佛手、苏梗、柴胡、娑罗子、白芍、郁金、延胡索等，其中白芍、郁金、延胡索3药是张声生教授常用的“止痛三角”，常用于肝胃气滞、肝脾不调之脘腹胀满疼痛诸症；湿阻者每与脾失健运相关，张声生教授每予祛湿之法，包括淡渗利湿的茯苓、薏苡仁、玉米须、茵陈蒿、冬瓜仁等,芳香化湿的藿香、佩兰、砂仁、蚕砂、白豆蔻等及苦寒燥湿的黄芩、黄连、黄柏、龙胆草等；食积者每与胃失受纳腐熟相关，张声生教授常予消食化积药，常用药物有焦神曲、鸡内金、莱菔子、连翘等；痰结者每因湿聚而成痰，化湿与化痰药常配合使用，张声生教授常用化痰药物有半夏、贝母、竹茹、前胡、桔梗等。其中半夏据炮制方法不同可分为清半夏、法半夏、姜半夏、半夏曲，张声生教授常据不同病情合理选用，清半夏长于化痰，法半夏长于燥湿，姜半夏长于降逆止呕，半夏曲长于消食和胃。因胃为阳明燥土，多血多气，故火热者每见于胃，常用药物如生石膏、知母、天花粉等，因胃喜润恶燥，火热又易伤阴，故常配合麦门冬、生地、石斛、北沙参等滋养胃阴。其他如肝火者张声生教授每予珍珠母、龙胆草等清肝火，心火者予黄连、生地等清心火，还需注意的是脾胃病中每见湿热相兼为患，常用清热化湿药物如黄连、黄芩、蒲公英、连翘、白花蛇舌草、败酱草等。寒凝者每因外寒侵袭及脾胃虚寒，寒邪内生所致，患者恶食生冷、脘腹怕冷，病情遇寒加重、得温缓解，张声生教授临证每予炮姜、高良姜、吴茱萸、桂枝等温胃散寒，兼有外寒者配合苏叶、藿香、防风等疏风散寒。瘀血者每因气机阻滞、血行不畅而成，张声生教授认为活血化瘀包括养血活血、活血祛瘀、破瘀活血，常用养血活血药物有当归、丹参、鸡血藤等，活血祛瘀药物有三七、蒲黄、五灵脂、川芎、延胡索、郁金等，破瘀活血药物有三棱、莪术等。脾虚气滞方是张声生教授脾胃病治疗的基础方，临证之时张声生教授善于据患者病情的不同及邪气的不同，谨守病机，随证加减。

2.3.3辨病不同，经验用药张声生教授临证经验丰富，善于中西互参，据疾病的不同有其相应的经验用药。如针对胃食管返流病，张声生教授[9]认为病机关键是脾胃虚寒、肝胃郁热，喜用吴茱萸与黄连相配寒热并用、辛开苦降，并据寒热程度的不同灵活调整吴茱萸及黄连的用量，热重者吴茱萸3 g，黄连5 g，寒重者吴茱萸5 g，黄连3 g；针对胃食管返流出现咽喉不适者，常选用藏青果、凤凰衣、锦灯笼等清热利咽。针对便秘，除喜用生白术通便外，张声生教授[4]常配以当归20 g、瓜蒌25 g、柏子仁25 g养血润肠，若出现便干如羊粪、腹胀难下、舌红质干者，常短期使用酒大黄6～10 g、玄明粉3～6 g泻下攻积，并注意中病即止、及时调方。针对慢性萎缩性胃炎[10]，凡组织病理见有肠上皮化生或不典型增生者，应酌加抗癌散结之品，张声生教授常用夏枯草、天花粉、牡蛎、煅瓦楞子、白僵蚕、刺猬皮、炮穿山甲等，以及虫类药蜈蚣、全蝎、水蛭等。针对女性，伴有月经不调、经少夹血块、痛经者，张声生教授常将三七改用当归、白芍、益母草等养血活血。针对老年人伴有胸痹、心痛等症状者，常将三七改为丹参以活血止痛，现代药理研究[11]表示其具有扩张冠脉、改善心肌缺血等作用。