马连珍主任以通补心宝胶囊治疗慢性心力衰竭经验*
2018-01-24贾俊兵樊瑞红
贾俊兵,樊瑞红
(天津市中医药研究院附属医院心内科,天津300120)
慢性心力衰竭(CHF)是临床各种心脏疾病发展末期的危重病病症,是心血管疾病的主要死因,近年来西医对CHF治疗以阻滞神经内分泌激素过度激活,防止心室结构重塑,着眼于长期的修复性策略为主的治疗方案,在临床中都取得良好的效果,如何在西医学治疗的基础上进一步提高患者的生存质量,改善远期预后是当前中医药研究的热点。
马连珍主任为天津市名中医,师从津门名中医董晓初先生,全国第二批名老中医药专家经验继承工作指导教师,从事中医治疗各种心血管疾病40余年,对不同病因形成的各种CHF的诊治有其独特见解,并研制出治疗CHF经验方(通补心宝胶囊),疗效显著。
1 病因病机
中医学将CHF归属于中医的喘证、水肿等病的范畴,CHF病程长,证候演变多变,在阴阳、脏腑、气血、津液等多个不同层次产生虚实盛衰变化。心主血脉,五行属火,血脉的正常运行依赖心中阳气的充沛,马连珍主任认为CHF发展主要经历3个阶段,初期心之阳气亏虚,鼓动无力,脉络瘀阻,气血运行不利,奉养无权,形成本病基础;气血运化失常,中期脾阳受损,脾虚失运、肺失宣降,水道失调,水湿内停;后期肾阳虚衰,膀胱气化不利,水饮泛滥。马连珍主任认为本病病机关键点为阳气虚衰,是CHF发生与预后转归的关键因素,痰浊、血瘀、水湿等各种标实因素则由本虚发展而来,两者相互作用与影响,其形成原因主要包括:体质因素、年龄因素、以及久病、失治误治等,本病病位主要在心,与肺、脾、肝、肾4脏密切相关,临床上多相兼为病。
2 治疗法则
2.1益气温阳、交通心肾 马连珍主任基于以上对CHF认识,认为阳气是人体生命之根本,具有统帅一身之脏腑经络、温煦营运脏腑功能、化生气、血、津液等作用。依据“心者,五脏六腑之大主也”、“命门者,诸神精之所舍,原气之所系也”的理论,并采用“欲补心者,必先实肾;欲补肾者,必先守心”的原则,认为治疗CHF以益气温阳、交通心肾为基础,只有阳气充沛、运行畅达,脏腑才能发挥正常生理功能。益气温阳、交通心肾宜贯穿于CHF的治疗始终,即温通合用。临床上CHF患者多由久病发展而来,单纯心气(阳)亏虚的并不多见,而多以相兼为病,表现多为心悸怔忡,胸闷,喘促,失眠多梦,肢肿尿少,腰酸腿软,舌质淡暗,有齿痕,苔白,脉沉细无力等心肾阳虚表现为主。
2.2宣肺利水 《难经·四难》曰:“呼出心与肺,吸入肾与肝。”若肾气虚衰,失于摄纳,肺失宣降,肾不纳气,动则喘促、呼吸困难;《灵枢·刺节真邪》曰:“宗气不下,脉中之血,凝血留止,”若肺气肃降,水道不利,瘀水内结,阻遏阳气;肺朝百脉,若宣化失常,则气机不畅、心脉痹阻。马连珍主任认为治疗CHF患者在温通心肾同时,兼以宣肺利水,该类患者临床表现多为胸闷,心悸气短,咳嗽气喘,痰白质黏,口唇青紫,舌苔白腻,脉滑等。
2.3活血通络 久病阳气亏虚,气血运化失司,脉络痹阻致瘀血产生,即瘀血贯穿于心系疾病的整个发展过程。因此马连珍主任认为在形成CHF的标实因素中,瘀血是最基本的方面。CHF病程长,瘀血痹阻日久,注重在温通心肾阳气时,兼顾活血化瘀通络。
基于以上论述,马连珍主任总结出CHF的常见证型为心肾阳虚、血瘀饮停,依此确立了中药复方制剂“通补心宝胶囊”,在治疗CHF中作用显著。
3 通补心宝胶囊组方解析
马连珍主任结合经典及临床经验研制的治疗CHF经验方——通补心宝胶囊[津药制字(2001)Z第0429号,每粒0.42 g],多年来在临床中取得满意疗效。
以炮附子、红参、黄芪为君药,温通心肾阳气治其本。炮附子善补肾阳,张寿甫先生谓其“善补命门之火,是于君相二火皆能大有补益也”;红参大补元气,黄芪“能补气,兼能升气”,红参与黄芪同用则助其固表。两药共用,可增强补气培元之功;气虚血液运行无力,久而成瘀,丹参、川芎、赤芍通利血脉,化瘀通络;葶苈子味辛、苦,归肺、膀胱、大肠经,泻肺之实气、下气定喘、下行逐水,桑白皮味甘,性寒,归肺经,泻肺平喘,利水消肿,葶苈子配桑白皮寓以“葶苈大枣桑白皮汤”之意;柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》云:“水者肾所司也,泽泻味咸入肾,而培水之本;猪苓黑色入肾,以利水之用;茯苓色白入肺,清水之源委,而水汽顺矣”;诸药相伍,共奏温通心肾、活血通络,利水之功效。
现代研究表明[1],红参能够增加心肌收缩力,清除氧自由基,抑制脂质过氧化,保护受损心肌等作用。黄芪具有心肌收缩,减轻心脏前后负荷,改善心脏功能作用,黄芪中包含丝氨酸、叶酸、胆碱等多种有效成分,可提高CHF患者心脏射血分数、改善心肌结构重构、具有正性肌力,减慢心率、减轻心肌耗能等作用[2-4];葶苈子具有增强心肌收缩力、增加冠脉血流量起到强心作用,促进肾血流量增加、提高肾小球滤过率而起利尿作用,同时具有保护心肌损伤,抑制心室重构重塑作用[5]。丹参具有明显抑制神经内分泌过度激活,改善心脏功能的作用;水红花子可以清除氧自由基,抑制脂质过氧化、免疫功能的调节作用[6]。猪苓的主要有效成分是猪苓多糖,同时具有丝氨酸等18种氨基酸、维生素B2、维生素B12及多种微量元素,不仅能提高身体机能,还具有利尿、抗醛固酮的作用[7-8]。乌头类生物碱能显著增强心脏的收缩功能,减慢心率,减少心肌耗氧量,降低心脏负荷、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统活性[9]。
4 病案举隅
患者男性,65岁。初诊时间2016年4月15日,主诉:间断胸闷、气喘3年余,加重伴双下肢水肿1月。既往陈旧性心肌梗死病史3年余,CHF病史3 a,平素口服拜阿司匹林、依姆多、呋塞米、螺内酯、倍他乐克缓释片、缬沙坦等药物,心力衰竭症状时有反复,近1月患者胸闷、气喘较前加重,伴双下肢水肿。症见:周身乏力,胸闷、喘促,活动后明显,可平卧,偶咳嗽,少痰,纳少,大便溏,小便少,唇舌淡黯,有齿痕,苔薄白,脉沉无力。体格检查:体温(T):36.5℃,心率(P):82次/min,呼吸(R):23次/分,血压(BP):145/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同),神志清楚,口唇轻紫绀,颈静脉返流征(±),双肺叩诊清音,双肺呼吸音低,双肺底可闻及细湿啰音,心界向左下扩大,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.6 cm处,心率82次/min,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脏未触及,双下肢浮肿。心脏彩超示:左心房内径(LA):28 mm,左心室舒末内径(LV):58 mm,左心室射血分数(EF):45%,心电图:陈旧性下壁心肌梗死,ST-T改变。中医诊断为心衰病,证属心肾阳虚、血瘀饮停型;西医诊断为冠心病,陈旧性心肌梗死,CHF心功能Ⅲ级,治以温通心肾、活血通络、利水消肿,在原先西药基础上加大利尿剂同时予以通补心宝胶囊4粒,每日3次。二诊,患者气喘、乏力缓解,小便增多,双下肢水肿减轻,自觉一身轻松,运动耐力明显提高,大便成形,舌质淡暗,有齿痕,苔薄白,脉沉较前有力,继以原方服药1月余,病情趋于稳定,复查心脏彩超EF:49%。
按:马连珍主任结合经典及多年经验认为CHF患者以心肾阳气亏虚,全身机能代谢减低为审证要点[10-13]。因肾阳统帅一身之阳气,心阳为气血、津液运行之动力,故心肾阳虚无以制阴,则阴寒内盛于内,全身机能代谢低下,引发气血运行瘀滞,水气饮停等病变。本例患者年过六旬,阳气虚衰,阴寒内生,故大便溏;心阳气虚,血运失畅,则胸闷或痛;阳虚水停,则颜面或肢体水肿,三焦气化不利,膀胱气化失司,则见小便不利水液停聚;肺失宣降、肾失纳气,则咳嗽、咯痰、气喘;唇舌淡黯,有齿痕,苔薄白,脉沉无力,皆为心肾阳气亏虚,水气内盛之证。中医辨证为虚实夹杂,即心肾阳亏虚为之本,血瘀、饮停水泛为之标,标本同病,通补心宝胶囊以温通心肾、活血通络、利水消肿为法,辨证得当,疗效确切。
5 辨证施治
马连珍主任抓住疾病本质,依本拟方,随证加减治之,本病病位于心、肾、肺,涉及脾、肝等,患者临床表现侧重点不同,需根据患者临床症状,辨证论治,方得奇效。心肾阳虚兼脾胃虚弱者,此证患者舌、脉虽仍为舌体胖大,舌质黯淡,脉细弱无力,以心肾阳虚为基本特征,兼见胃脘部胀闷不适、隐隐作痛,纳食少,舌苔白腻等中焦气滞湿阻表现。马连珍主任在“温通心肾,活血利水”基础上加以健脾行气、和胃止痛方药,以通补心宝胶囊加半夏泻心汤加减;《薛氏医案》曰:“肝通则心气和,肝气滞则心气乏。”心肾阳虚兼肝郁者,此型患者多见于心衰发展至中晚期,或以右心功能不全,肝瘀血为主者,主证多为心悸气短,形寒肢冷,食欲不振或兼呕恶,小便短少,肝脾肿大、两胁胀满,水肿,舌淡苔白滑,脉沉细。治则以温通心肾,疏肝理气活血为法,以通补心宝胶囊加用柴胡舒肝散加减。
6 结语
马连珍主任以通补心宝胶囊作为治疗CHF的基础方,明显提高了患者的生活质量,减少了心力衰竭再入院率,前期天津市卫生局课题《通补心宝胶囊与充血性心力衰竭临床与机制的研究》及《通补心宝方对CHF患者RAAS系统及同型半胱氨酸(HCY)影响的临床研究》显示,通补心宝胶囊在改善CHF患者症状、生活质量的同时能明显抑制CHF患者血浆内皮素(ET)、一氧化氮(NO)水平升高,降低B型利钠肽(BNP)水平,抑制RAAS系统过度激活及HCY水平,临床症状改善,病情好转将与疾病病理生理改变息息相关。本方能够改善患者临床机制,可能通过抑制神经内分泌系统过度激活,延缓患者心肌重构相关,因此在西药规范治疗基础上,加用中药通补心宝胶囊治疗CHF,疗效显著,彰显了中医治疗特色。