张锡纯治疗不寐的经验采菁

朱秀芳，周道友

（1.广州中医药大学第二临床学院，广州 510000；2.广东省中医院神经内科，广州 510120）

不寐，中医又称为“不得眠”、“不得卧”、“目不暝”，相当于我们平时说的失眠，相关资料显示，中国不寐的患病率高达42.5%[1]。西医主要以药物治疗为主，但是长期服用镇静催眠类药物会导致不良反应[2]。

笔者通过学习张锡纯治疗不寐的经验，体会到他学养的深厚，临证思维的圆机活法。

1 医案分析

1.1 从肺肾论治不寐 天津于姓媪，年近五旬，咳嗽有痰微喘，且苦不寐。病因：夜间因不能寐，心中常觉发热，久之，则肺脏受伤，咳嗽多痰，且微作喘。证候：素本夜间不寐，至黎明时始能少睡。后因咳嗽不止，痰涎壅盛，且复作喘，不能安卧，恒至黎明亦不能睡。因之心中发热益甚，懒于饮食，大便干燥，四五日一行，两旬之间大形困顿，屡次服药无效。其脉左部弦而无力，右部滑而无力，数逾五至。处方：沙参（一两）、大枸杞（一两）、玄参（六钱）、天冬（六钱）、生赭石（五钱，轧细）、甘草（二钱）、生杭芍（三钱）、川贝母（三钱）、牛蒡子（一钱，捣碎）、生麦芽（三钱）、枣仁（三钱，炒捣）、射干（二钱）。张锡纯认为：此人因为真阴亏损，心肾不能相济，久则心血耗散，心火更易妄动以上铄肺金，故咳嗽有痰作喘。治此证者，当以大滋真阴，真阴足则心肾自然相交，以水济火而火不妄动，真阴足则自能纳气归根，气息下达，而呼吸自顺。

按：肺者，藏魄之脏，相傅之官，治节出焉。肺主宣发和肃降，肺的宣发和肃降，是相反相成的运动，在生理情况下相互依存和相互制约，在病理情况下，常常相互影响。肺主一身之气和呼吸之气，如《素问·六节藏象论》说：“肺者，气之本。”《素问·阴阳应象大论》说：“天气通于肺”，若肺的呼吸功能异常，可表现出很多病理变化。《素问·病能论》说：“脏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也……肺者脏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。”[3]因为肺位于胸上，为五脏六腑的华盖，若肺脏为邪气所犯，或邪扰于肺，肺气不利，呼吸急促，肺不藏魄而致不寐。肺气虚，血行无力，肝脾之脏失去滋养，而致肝血不足，脾失健运，髓海空虚等生理功能失调，亦可导致不寐[4]。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”《类证治裁·喘症》说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肺肾为子母之脏，肺对津液的生成，依赖于肾中精气气化蒸腾作用，若肾之气化不足，肺的宣发肃降功能失调，无力推动津液运行，其通调水道功能减退，就可发生水液停聚而生痰、生饮，痰饮郁而化热，表现为痰热扰心，从而导致不寐。肾主水，主纳气，其与肺、脾、三焦等共同作用，调节人体的水液代谢。若肾阳虚衰，肾不主水，水液泛滥，凌心射肺，亦可导致不寐。故需调理肺肾，达到阴阳协调平衡。

1.2 从心脏论治不寐 1）心悸兼不寐：春间吴氏之媳病，产后月余，壮热口渴不引饮，汗出不止，心悸不寐，面红，脉滑。先与甘草、麦门冬、竹叶、柏子仁、浮小麦、大枣煎饮不效，后与酸枣仁汤、归脾汤亦无效，最后予茯苓治愈。张锡纯认为：张仲景治伤寒汗出，渴者五苓散，不渴者茯苓甘草汤。此人不寐由心悸而来，心悸亦从汗出而来，其壮热口渴不引饮、脉滑，皆有水气之象，心液内涸，肾水上救入心则悸，余药不能治水，故用茯苓以镇之。2）不寐兼惊悸：表兄之妻，年近三旬，得不寐证。初苦不寐时，不过数日偶然，其过半夜犹能睡，继则常常如此，又继则彻夜不寐，一连七八日困顿已极，仿佛若睡，陡觉心中怦怦而动，即暮然惊醒，醒后心犹怔忡，移时始定，心常发热，呼吸似觉短气，懒于饮食，大便燥结，四五日始一行，其脉左部弦硬，右部近滑，重诊不实，一息数近六至。处方：生赭石（八钱，轧细）、大甘枸杞子（八钱）、生怀地黄（八钱）、生怀山药（六钱）、瓜蒌仁（六钱，炒捣）、天门冬（六钱）、生杭芍（五钱）、清半夏（四钱）、枣仁（四钱，炒捣）、生远志（二钱）、茵陈蒿（钱半）、甘草（钱半）、朱砂（二分，研细）。张锡纯认为：此病因为用心过度，心热耗血，因热生痰所致。血液因热暗耗，阴虚不能潜阳，故不寐；痰停心下，火畏水刑（心属火痰属水），故惊悸；上焦痰浊阻滞气机，气机升降失常，故呼吸短气；火盛血虚，肠中津液不足，故大便燥结；此宜治以清热化痰、滋阴降胃，再以养心安神之品辅之。

按：这两个病案的病位均在心，病机却大有不同，治法也不同。心悸兼不寐案中，痰饮内停心下，心神受扰为主要病机，病性为实，治以化痰利水安神。不寐兼惊悸案中，心阴虚为本，痰热为标，病性为虚实夹杂，治以清热化痰兼滋养心阴。若气机不利，津液输布障碍，聚而成痰浊，痰浊为病，随气上逆，蒙蔽清窍，扰乱心神，使心神活动失常。又痰滞食阻聚水停，每致九窍不通，魂魄难安，痰饮停于心下，其人多惊悸不寐，需化痰以安神。人的正常睡眠由心所主，心有统全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和司精神、意识、思维和情志等心理活动的功能[5]。《灵枢·营卫生会》说：“血者，神气也。”血液是心神的重要物质基础[6]。血脉是人体神志活动的物质保障，神志活动是血脉充盈的外在表现，心主藏神的功能正常，则能驭气调控心血的正常运行，濡养周身及心脉，神定则寐安，神不安则不寐[7]。心的生理功能及其与五脏六腑功能活动的协调作用，使心的功能失调对不寐的发生起着重要作用，故治疗不寐应着重心与其他脏腑功能的相互作用，心主血脉和藏神的功能正常，脏腑协调，神魂自安[8]。

1.3 从脾胃论治不寐 患者，年66岁，于季春得不寐证。证候：自冬令间有不寐之时，未尝介意，至春日阳生病浸加剧，迨至季春恒数夜不寐，服一切安眠药皆不效。精神大为衰惫，心中时常发热，懒于饮食，勉强加餐，恒觉食停胃脘不下行，大便干燥，恒服药始下，其脉左部浮弦，右脉尤弦而兼硬，一息五至。处方：生怀山药（一两）、大甘枸杞子（八钱）、生赭石（六钱，轧细）、玄参（五钱）、北沙参（五钱）、生杭芍（五钱）、酸枣仁（四钱，炒捣）、生麦芽（三钱）、生鸡内金（钱半）、茵陈蒿（钱半）、甘草（二钱）。张锡纯认为，人禀天地之气以化生，上焦之气为阳，下焦之气为阴。人能寐者，得于阳气之潜藏，其不能寐者，因其阳气之浮越。人在白天的时候进行的活动会耗伤阴阳之气，而人正常入睡的时候，上焦的阳气下降潜藏，与下焦的阴气回合，阴阳相互化生，机体得到充分休息和恢复。

按：本案病机为痰食阻滞，胃气不和，肝气上逆，与脾胃相关，治以调和肝脾，和胃降逆兼滋阴。脾胃虚弱，气血生化不足，则脏腑失养，神失所养，故不寐。脾为藏意之脏，意是心神活动的一种体现，脾的生理功能失常，脾不应思，心不主神，引起心神不宁而不寐[9]。正如《素问·举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《景岳全书》说：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”脾主运化，胃主受纳，胃气宜降，若胃失和降，心神被扰而不安。《素问·逆调论》说：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”卫气出于胃，若卫气运行失常，脾胃为升降之枢，阳明逆，卫气行于阳，不得入于阴，则不得寐[10]。《内经》说：“胃不和则卧不安。”现代医家对“胃不和则卧不安”的理论又有了进一步的阐释，认为胃为水火阴阳交济之机，若胃失和降，阴阳之路隔绝，阴不能纳阳，阴阳不交而不寐[11]。《温病条辨·中焦篇》说：“不寐，中焦湿聚，阻遏阳气不得下交于阴也。”[12]脾通过运化作用把饮食物化为水谷精微，为人体提供能量，把水液及时输布、排泄，以防水液停滞，产生痰湿等病理产物。若嗜食肥甘厚腻，或饱食无度，损伤脾胃，津液内停，生痰生饮，痰浊化热扰动心神，从而导致不寐。又痰饮困阻中焦，脾不升清，胃失和降，脾胃斡旋中州失职，导致水火不能既济从而加重不寐[13]。张锡纯喜用半夏祛痰安神，并提出“其用半夏，并非为其理痰，诚以半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳合表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”故不寐的治疗需重视脾胃的调理，从而达到安神之效。

2 张锡纯不寐诊治特点

2.1 不寐总病机为阳不入阴 《医学衷中参西录》中不寐门虽然只有短短的两篇，但是在内科疾病治疗中有关不寐的症状、辨证、遣方用药，均能体现出张锡纯辨证论治的灵活性。张锡纯认为不寐的病机为阳不入阴，正如《灵枢·大惑论》说：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳，则阳气满，阳气满则阳跷盛不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣。”《诸病源候论·大病后不得眠候》说：“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”《景岳全书·不寐》说：“思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳[14]。”阳气的亢奋、浮越、阴气的亏虚等阴阳本身的原因，或湿热、痰饮、瘀血、气滞等一切导致阳入阴的道路受阻，均可导致不寐。

2.2 不寐与脏腑息息相关，不独于心 1）心与脾：思虑过多，耗伤心脾，心血亏虚，脏腑功能失调，阴亏于内，阳不得入阴，导致不寐。2）心与肾：心在上，火性炎上，肾在下，水善下，水火既济，所以阴阳调和，若肾水不足，水不济火，心肾不交，阴阳失调，亦可导致不寐。3）肺与肝：生理情况下肺气充足，肃降正常，则有利于肝气的升发。若肺失清肃，燥热内盛，可伤及肝阴，致肝阳亢逆，而出现头痛、易怒、胁肋胀痛、不寐等肺病及肝的症状[15]。4）脾与胃：脾胃为一身气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，痰湿阻滞中焦，若脾胃升降失司，则上焦之阳气不得与下焦之阴气相回合，故不寐。不寐病位主要责之于心，与五脏密切相关。

通过上面的学习，笔者体会到：张锡纯承袭《黄帝内经》的相关理论，在其著作《医学衷中参西录》中论述了不寐病机为阳不入阴，与五脏六腑的功能相关，或气血阴阳脏腑亏虚、热邪、水湿、痰瘀，注重标本缓急，分别施以补益气血，滋阴清热、交通心肾、清热利湿化痰等法。张锡纯的中西医结合思想是根于临床实际的，是在中医传统理论基础上的创新和发展，而不是背离中医理论的无源之水。